完善制度是治理药价虚高问题的关键

[摘 要] 我国从2000年开始治理药价虚高问题，政府先后出台了限制部分药品最后零售价，推行药品集中招标采购制度，对一度放开的药品价格实行部分纳入国家管理并逐步扩大管制的范围，并先后17次降低药品价格，但都没能从根本上解决问题。造成药价虚高的根本原因是制度缺陷，只有完善制度才能从根本上遏制药价虚高问题。

[关键词] 制度 治理 药价虚高 关键

据国家卫生统计资料显示，近8年来我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%，均超过了居民收入增长的幅度。其中，门诊医疗费用中药费占到了近55%，住院费用中药费占到近45%，近年来，虽然卫生部要求医院严格控制药品收入占医院收入的比例，一些大医院也已将药费收入控制在45%以下，但是基层医院的药品收入仍高达60%左右。据卫生部第三次全国卫生服务调查结果显示：目前我国居民每看一次病平均要花费79元，住院需花费2891元。在医疗技术高的医院，平均每一人次门诊、急诊医疗费用为163元，住院费用7961元。在这两项费用中，药费分别占60%和47%。因为医药费用等原因，我国约有48.9%的居民有病不去就医，应该住院而没有住院的比例为29.6%。医疗费用仍被视为是看病贵的主要因素。

一、药价虚高暴露制度缺失

1.“以药养医”，暴露医疗制度改革不到位

调查显示,山西省县级医院政府补贴每年只占人员经费的60%左右,省级医院仅占人员经费的20%左右。医院普遍“以药养医”,以维持其生存和发展。从调查情况看,省级医院药品收入一般占到医院收入的40%～50%，市级医院占到50%以上,县级医院占到60%左右，乡镇卫生院占到80%左右,医院等级越低，诊疗手段越缺乏,对药品的依赖程度越高,药品收入比重就越大。尤其是国家规定医院药价在进价的基础上顺加15%，使用进价高的药品医院利润也高,在利益驱使下,医院更愿意采购和使用高价药品。还有不少医院采取科室承包、分设门诊、处方挂钩等不规范手段,鼓励销售药品，进药“只选贵的、不选对的”,实行创收分成,医生趁机开大处方、用高价药，开单提成,使价格虚高的药品大行其道。同时,将一些疗效好、价格廉的药品挤出了医院。

2.环节过多，暴露流通渠道有暗箱

新药从出厂到患者手中，一般要经过“药厂―全国总―大区―省级―地市―医药代表―医院药事管理委员会―医院药房―医生（科室）―患者”九个环节。新药售价的70%～90%用在了这些中间环节，每个环节都要加码获利，最终都要进入药品价格。在流通环节中，药品被分为“普药”和“新特药”，普药是患者广泛使用，利润小的药品。而新特药作为药厂的拳头产品，大多委托“医药代表”做临床促销，虚高定价就是指这类药品。新特药的价格之所以定得畸高，是因为经销层次过多、不正当竞争激烈，这里包括了留给药厂的利润、留给流通环节的利润以及留给医院的利润。

3.“只选贵的”，暴露药品定价制度不合理

我国药品价格实行市场调节价、政府指导价和政府定价三种形式。其中，纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品、少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，如品，一类，计划生育和计划免疫药品等实行政府定价或政府指导价。其他大部分药品是由企业自主定价。但这部分药品价格没有形成必要的市场监督机制，企业依靠虚高定价占领市场的现象随处可见。一是国家最高现售价政策不完善。一些药品的最高指导价格，往往比生产成本高出若干倍。如22.50元/盒的头孢拉定胶囊，是2001年5月政府制定的最高零售限价，这一价格是根据当时原材料生产成本等情况制定的。现在经营单位的销售价格仅为4.32元/盒，出厂价已大大降低，而价格管理相对滞后，国家最高零售价仍然为22.50元/盒，零售环节有18.18元/盒的利润空间。有的同品种、同规格、不同厂家的药品生产价格竞相差几倍甚至几十倍。二是药品定价存在着严重的地方保护主义。一些地方政府主管部门从发展地方经济的角度出发，将企业利益与地方利益挂钩，认同生产企业的虚高报行为。有的地方还出现过一个药厂拉动一个市乃至一个省的经济发展的现象。三是药品生产企业虚高审报药品价格。受利益驱使，药厂尽量少生产政府定价的产品，多生产自己定价的产品，并随意夸大研发成本及生产成本，使药品申报价格远远高于实际成本，为大幅度预留利润埋下了伏笔。企业通常把医疗保险目录内的药品将旧药通过改变药品商品名称，改变包装、改变剂型或改变中成药配方等方法，将普通药“开发”成“新药”，身价倍增。

4.“一药多名”，暴露审批制度有漏洞

按照现行药品价格政策，纳入政府定价范围的药品约2400种，占市场流通药品总数的20%。另外80%的药品实行市场调节价，由生产经营企业自行定价销售。对这部分市场调节价药品价格，政府缺乏有效的监管手段。特别是那些换汤不换药的所谓“变脸”药，其价格上涨幅度较大。据统计资料显示，在2000种常用药品中，同种药品有4个“商品名”的占20%；5个“商品名”的占25%；6个“商品名”的占25%；7个“商品名”的占15%。有的药品甚至一个药厂一个名称。如枸橼酸铋钾，又叫二枸橼酸铋三钾、得乐、德诺、迪乐；克林霉素，又叫氯林霉素、氯洁霉素、氯林可霉素等。改名的原因很多，但主要是为抬高药价。如免疫药磷酸氯喹，改名为磷酸羟氯喹，其成本、疗效并无明显提高，价格却由每片0.088元上升为3.2元，猛涨37倍。 “一药多名”的背后往往存在“药价虚高”问题。一些药品生产企业改变剂型或规格，换个包装和名称，就申请“新药”，而药品注册管理不善，新药审批界定不严，导致药品生产企业成分相同但剂型或规格不同的“新药”过多过滥，为价格虚高创造了条件。

5.折扣促销，暴露监管制度有缺陷

在1990年以前，国家对药品的审批控制十分严格，这一时期医疗费用上涨还不算离谱。自2000年国家放开大部分药品价格起，市场定价药品价格呈现逐步上升之势，特别是2004年国家发改委要求取消药品价格备案后，企业定价药品出现大幅上涨。2005年，国家药监局批准了药品注册申请事项11086件。2006年国家药监局面对巨大的舆论压力，仍然批准药品注册申请事项6500多件。低水平重复建设造成同种药品有几十家、甚至上百家企业生产，仿制药品严重供大于求。但由于我国80%的药品是通过医院垄断销售的。众多的生产经营企业面对数量有限且需要“以药养医”的医院，便把价格折扣、回扣等作为推销药品的主要手段。把药品市场竞争演变成了价格折扣的竞争。

6.“用药提成”，暴露临床制度有黑洞

在某医院，开一支“络血宝”，医药代表给医生3元～3.5元，院长、药剂科主任、管采购的、药房入库的、负责电脑统计药方的也都要打点，每一支药还要给药剂科主任2块钱。这种直接给回扣的方式，被中小型医药企业普遍采用，称为“显性回扣”，而一些大的医药生产企业大都采了“隐性回扣”的方式，如赞助医生出国进行“学术交流”等。一位业内人士透露，现在许多大医院的负责人、药剂科主任和医生的“出国交流”日程表都排不过来。

此外，医院和医生选用高价药，对药价虚高起到了推波助澜的作用。廉价的青霉素药品用量在1996年的排名是第2位，2005年的排名已跌至第17位。而价格相对较高的“头孢类抗生素”是医院目前使用最多的，在医院1996年～2005年销售前20位排名药品的统计表中，头孢类抗生系及各类复合抗生素占一半以上，如头孢呋辛注射剂销售额由1996年排名第5位上升到2005年的第1位，头孢替安注射剂在销售金额排行榜上，仅一年时间便从2004年的83位飙升到2005年的第11位。

7.产能过剩，暴露重复建设很严重

由于市场准入门槛较低，药品生产和流通领域的低水平重复建设相当严重。全国现有制药企业4460余家，而药品销售额占全世界三分之一的美国药品生产企业不到100家，低水平重复建设，产业结构雷同，产能严重过剩。片剂、胶囊等5大常规品种的生产能力利用率只有40%～50%。由于缺少创新机制，大部分生产厂家生产的都是仿制药品，这使得我国药品生产领域的低水平重复建设愈演愈烈。据业内人士说，现在仅“环丙沙星”全国约有近千家药厂在生产，“左旋氧氟沙星”也有数百家企业在生产。福建省第二批全省药品招标中，仅“阿莫西林”报名竞标的企业就有83家。

二、应对对策及其建议

“药价虚高”表面上看起来是药品价格过高，实际上其背后是体制和机制问题。药品降价只是治标之举，要从根本上解决医药价格问题，还需要医疗、医药流通、医保等多方面改革来完成。

1.医药分离，解决“以药养医”

加快医疗体制改革的步伐，打破垄断，实施医药分业，在医药行业引入市场竞争机制，从体制解决“以药养医”的问题：首先门诊药房从医院剥离出来，在此基础上逐步实行医药分业经营，医院只诊病不卖药，病人可以拿着医院的处方到指定药店购药，切断医疗机构与药品销售之间的利益关系。使医院主要靠诊断治疗生存，而不是靠大处方。这样有利于从源头上切断医院、医生与药厂之间的利益链条。合理提高医疗服务技术价格，使劳务价格与价值相统一，从根本上解决利益驱动问题。

2.完善药品市场法律法规体系

尽快完善药品定价及价格监管的法律法规。经济发达、医疗管理水平较高的国家发展历程证明：药品生产和流通领域的市场经济，必须由政府管才能管好，不能放任自流。他们都是根据本国国情，制定全方位的法律条文，用以规范药品的生产和流通。例如：美国的药品价格由制药企业与销售商、社会健康维护组织与医院、保险公司和联邦政府联合谈判定价，并受《药品竞争法案》和《处方竞争法案》的约束；英国制定了对制药企业出厂限价的制度；法国几乎所有的处方药都进入了国家医保报销目录，一律由政府定价，并且还有一套药品强行降价制度；俄罗斯通过《药品法》和《关于调整药品价格的决定》，限制药品上涨指数；日本则把15000多种处方药方全部纳入医保目录，由政府定价。对于政府定价的药品，价格主管部门要进一步健全成本调查和审核制度，充分发挥成本制约机制的作用，及时根据成本和供求变化规律等情况，降低偏高的药品零售价格。在完善药品价格政策方面，应该从国情出发，借鉴目前国际上先进国家药品的定价政策，建立一套科学、严谨、高效、有可操作性的药品价格定价体系。

3.完善药品定价机制

一是加强药品价格管理,实行按药品性质分级管理,对于政府定价的药品,要严格审查其列入成本的费用,对于药品后期的广告费等均不得列入其成本。二是扩大政府定价的覆盖面。通过政府定价的严格管制方式,控制药品价格的不合理上涨。如法国政府定价的药品占处方药品的95%，加拿大政府直接管理价格的药品占全部药品的70.7%。目前,我国由政府定价的药品仅占20%，由市场调节的药品高达80%，这部分药品正是造成药价虚高的源头。三是完善定价方法和注册审批制度，强化信息反馈，控制名不符实的新药价格，规范企业自主定价的行为。药品出厂价格应打印在药瓶或药盒明显处。

4.整合资源避免重复建设

加强宏观调控，从总量上控制新办企业数量和投资规模。提高市场准入门槛，在生产和流通领域通过整合资源，提高产业集中度，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。同时，整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，加快产业升级形成有序竞争的格局。

5.规范药品流通秩序

完善药品集中招标采购制度，提高药品采购的透明度，为企业提供公平竞争的环境，遏制药品购销中的不正之风。将药品价格中不合理的虚高成份挤掉，减轻患者负担，推行政府主导、以省为单位网上招标采购的办法，加速推进药品批发环节集中配送和零售环节连锁经营，切断医疗机构与医药分销企业之间的利益链，遏制流通环节的商业贿赂行为。加快药品流通体制改革，规范采购渠道，减少和规范药品流通环节，形成医药流通全国统一大市场，降低药品交易成本。

参考文献：

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[3]徐金发 刘国辉:《药价虚高的原因及对策研究》[J].价格月刊，2003年第7期

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[5]马盼香 李雅玲 李富华:《浅析药价虚高的原因与对策》[J].中华实用医药杂志，2007年2月7卷4期