腹腔镜胆囊切除术3512例疗效分析

[摘要] 目的 评价腹腔镜胆囊切除术在良性胆囊疾病中的疗效及影响疗效的因素。 方法 1996年6月～2011年12月本院对3 512例良性胆囊疾病患者实行腹腔镜胆囊切除术治疗，手术应用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，采用三孔或四孔法进腹腔，术式采用腹腔镜胆囊顺式切除法、腹腔镜胆囊顺逆切除法、腹腔镜胆囊逆行切除法。 结果 3 512例良性胆囊疾病患者中，有3 486例应用腹腔镜胆囊切除术成功，26例中转开腹，中转开腹率为0.74%，低于文献报道。其中2004年以前手术中转开腹21例，与文献报道相符。手术时间8～265 min，平均25 min，与传统手术时间50 min相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。住院时间2～7 d，平均3.5 d，与传统手术住院时间8 d相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后禁食时间8～36 h，平均15 h。与传统手术术后禁食时间48 h相比，差异有统计学意义（P < 0.05） 。本组患者均痊愈出院。 结论 腹腔镜胆囊切除术疗效可靠，优势明显。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；中转开腹；疗效

[中图分类号] R657.4[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0186-02

良性胆囊疾病是外科的常见病、多发病，常需要手术治疗，传统的方法多为开腹胆囊切除术，对患者创伤大，恢复慢，住院时间长[1-2]。本院1996年6月～2011年12月收治良性胆囊疾病患者3 526例，对其中3 512例患者实施腹腔镜胆囊切除术，取得了满意的疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共3 512例，男1 316例，女2 196例，男女之比1∶1.67，年龄13～85岁，平均56岁。（1）病程及疾病类型：病程1 d～35年，平均15个月。术前诊断B超或CT确诊胆囊结石3 321例，结石大小直径0.4～6.0 cm，单发结石或多发结石。胆囊息肉191例，息肉大小0.6～1.2 cm，单发或多发。合并急性胆囊炎1 033例，胆囊穿孔5例。（2）合并症：合并内科疾病有糖尿病463例，心肌缺血329例，心功能不全26例，脑梗死6例，心肌梗死6个月后2例，脂肪肝135例，肝功能不全21例，肾功能不全11例，支气管哮喘8例。同时腹腔镜处理的外科疾病，肝囊肿开窗术96例，右肾囊肿去顶术21例，急性或慢性阑尾炎阑尾切除术130例，附件囊肿剥脱术53例。

1.2方法

手术麻醉采用气管插管全麻或连继硬膜外麻醉。患者取仰卧位，头高足低15°，手术台向左侧倾斜15°。建立气腹，根据患者病情气腹压力保持在12～15 mm Hg。建立手术操作通道，应用“四孔法”或“三孔法”。 常规手术方式，探查腹腔情况，显露胆囊，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，显露肝门部及胆囊三角，分离解剖胆囊颈管及胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系。在靠近肝总管侧0.5 cm处，与胆囊管呈90°钳夹胆囊颈管，近端钛夹2枚，远端1枚，剪断胆囊颈管。钳夹胆囊动脉，电凝切断。电切胆囊浆膜，在胆囊浆膜下分离切除胆囊，胆囊床用电凝普凝一遍。由于胆囊解剖变异、胆囊慢性炎症粘连、急性炎症病变等原因，胆囊三角解剖不清，笔者采取了腹腔镜胆囊顺逆切除法或腹腔镜胆囊逆行切除法，这些方法均源于传统手术方式思路。腹腔镜胆囊顺逆切除法是先解剖胆囊颈管，因胆囊三角变异，不能确认胆囊颈管，再从胆囊底部解剖胆囊至胆囊颈管，钳夹胆囊颈管并切除胆囊，此法术中出血较多，但对特殊患者较为安全。腹腔镜胆囊逆行切除法是因胆囊三角粘连严重，无法分离胆囊颈管及胆囊动脉，先从胆囊底部解剖胆囊至胆囊壶腹部，在胆囊壶腹部上方部分切除胆囊，装入标本袋，吸尽胆汁，取出残余胆囊内结石，在胆囊浆膜下分离胆囊颈管至肝总管，钳夹胆囊颈管并切除残余胆囊，止血并冲洗腹腔，术毕放置腹腔引流管。此法术中出血较多，对手术技术、设备要求高，但对特殊病例较为安全，扩大了手术适应证，降低了手术中转开腹率。

1.3统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 512例良性胆囊疾病患者中有3 486例应用腹腔镜胆囊切除术成功，26例中转开腹，中转开腹率为0.74%，低于文献报道。其中2004年以前手术中转开腹21例，与文献报道相符。中转开腹病例中，2例因术中胆总管损伤均发生在2000年以前。3例Mirizzi综合征，5例因有上腹部手术史，无法建立手术操作通道，3例术中发现胆总管结石，均发生在2004年前，2004年后术中也发现2例胆总管结石，术中用胆道镜从胆囊颈管残端进入胆总管取出结石，未中转开腹。余13例均因胆囊三角解剖呈冰冻样改变而中转开腹。手术时间8～265 min，平均25 min，与传统手术时间50 min相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。住院时间2～7 d，平均3.5 d，与传统手术住院时间8 d相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后禁食时间8～36 h，平均15 h。与传统手术术后禁食时间48 h相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。术毕放置腹腔引流管162例，术后1～3 d拔去。本组病例未出现胆瘘，均痊愈出院。

3讨论

良性胆囊疾病是外科常见病、多发病，常需要手术治疗。传统的开腹手术，患者痛苦大，创伤大，恢复慢，住院时间长，影响美观等缺点。本院1996年6月开始引进腹腔镜技术，开展腹腔镜胆囊切除术，通过十几年的临床实践和探索笔者体会如下：

3.1 手术适应证

刚开展腹腔镜技术时，病例选择严格，主要以单纯性胆囊结石为主，随着技术进步和设备更新，逐渐扩大了手术适应证，2003年以后开始对急性胆囊炎超过72 h的患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗，效果满意。2004年以来本院对5例胆囊穿孔的患者使用腹腔镜胆囊切除术均获成功。因为患者治疗疾病的观念改变，有病早治，加上技术进步和设备更新，近2年来，只要术前诊断为良性胆囊疾病患者，本院直接应用腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹患者，疗效满意。

3.2 手术方式选择

绝大多数标准的腹腔镜胆囊切除术，也是目前良性胆囊疾病治疗的“金标准”[3]。对特殊情况的患者，笔者通过对传统手术方式的思考，对少数患者采用腹腔镜胆囊顺逆切除法，腹腔镜胆囊逆行切除法，大大降低了中转开腹率，降低了手术的风险，扩大了腹腔镜的应用范围。

3.3 中转手术处理

腹腔镜胆囊切除术开展之初，出现了2例胆总管损伤，立即中转开腹，行近端胆管空肠r-y吻合术，远端胆管关闭。对Mirizzi综合征开腹后，取出结石，胆总管放置T管引流即可。对因上腹部有手术史者，腹腔内粘连严重，开腹时应仔细分离，注意勿损伤腹腔脏器。对术中发现胆总管结石患者，无胆道镜的情况下，开腹行胆总管切开取石术。有胆道镜者可用胆道镜经腹腔操作通道，从胆囊管残端进入胆总管取石，本文有2例患者用此方法成功，避免了中转开腹。对因胆囊三角解剖呈冰冻样改变而中转开腹的采用胆囊黏膜剥离术，或胆囊部分切除术。

3.4 术后并发症处理

因本院患者胆囊床采用普凝方法，术后未出现胆瘘现象。术后残留胆总管结石3例，1例行开腹胆总管切开取石术，2例行EST取石成功。约6%的患者术后出现上消化道症状，均行内科保守治疗治愈或好转。

3.5 手术安全问题

腹腔镜胆囊切除术要遵守安全第一的原则[4]。分离胆囊时，尽可能靠近胆囊，宁伤胆勿伤肝。遇到出血时，先用纱布压迫止血，吸尽周围血液，慢慢放松纱布，查清出血部位及周围关系再止血[5]。对靠近胆管的渗血，不用电凝止血，用止血海绵压迫止血。对特殊患者不能用腹腔镜完成手术的，一定要及时中转开腹，以免造成胆管损伤等风险[6]。

自从腹腔镜技术开展以来，腹腔镜胆囊切除术已成为目前良性胆囊疾病手术治疗的“金标准”。笔者实践表明，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病，患者痛苦小、创伤小、恢复快、住院时间短、美容效果好，疗效可靠，优势明显。

[参考文献]

[1]曹月敏.开展电视腹腔镜胆囊切除术的经验与教训[J]. 中国微创外科杂志，2009，15（94）：3-4.

[2]周正东，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜肝外胆管损伤的防治[J]. 中国内镜杂志，2002，8（9）：4.

[3]乔鸥，金焰.一组腹腔镜手术出血并发症的原因分析[J]. 中国内镜杂志，2002，8（8）：92-93.

[4]刘永雄.“小”手术，大学问——谈作好胆囊切除术[J]. 中国普通外科杂志，2002，11（10）：577-578.

[5]周海霞.腹腔镜胆囊切除术55例配合体会[J]. 齐鲁护理杂志，2007，13（2）：63-64.

[6]王伟，杜光芹，薛建华，等.内镜腹腔镜联合治疗胆囊、胆总管结石的围手术期护理[J]. 齐鲁护理杂志，2005，11（9）：1177-1178.

（收稿日期：2012-02-29 本文编辑：魏玉坡）