闭合性损伤致脾破裂延迟出血21例诊治分析

[摘要] 目的 探讨闭合性损伤致脾破裂延迟出血的临床特点、诊治经验与体会。 方法 选择2000年1月～2011年1月本院收治的21例外伤脾破裂延迟出血的患者，对其病历资料进行回顾性总结。 结果 非手术治疗保脾患者1例，2例患者行缝合修补，6例患者行部分脾切除术，12例患者行脾切除术，21例患者均痊愈出院。 结论 怀疑有脾损伤而超声检查未见异常的患者密切观察病情变化；CT检查对于脾损伤的诊断帮助更大；脾破裂延迟出血的年轻患者仍要积极行保脾治疗。

[关键词] 脾破裂；延迟出血；诊断；治疗

[中图分类号] R656[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0188-02

由于脾脏组织结构和解剖位置的原因，脾脏损伤在腹部外伤中较常见。腹部闭合性损伤中偶有脾破裂延迟出血的情况，对其诊治不及时会危及患者的生命，故及时正确的诊断显得非常重要。本院自2000年1月～2011年1月共收治外伤致脾破裂延迟出血共21例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2011年1月因脾破裂延迟出血入本院治疗者共21例。其中，男15例，女6例，年龄14～73岁，平均年龄39岁，受伤原因有：交通事故8例，坠落伤4例，打击伤7例，跌伤2例，均为闭合性损伤。脾破裂出血就诊时距受伤时间最短42 h，最长22 d。其中1周内出现脾破裂出血者共16例。21例患者中，左上腹疼痛和压痛为主患者18例，伴有不同程度的失血性休克者11例，伴有左侧肋骨骨折2例。有18例患者首诊行超声检查，其中7例超声未发现脾脏损伤，而复查或再诊时行CT检查发现脾破裂。出现出血性休克患者10例。腹腔穿刺抽出不凝血者14例。受伤后未就诊，而后出现头昏、乏力、出汗等表现后就诊行CT检查发现脾破裂2例。

1.2 治疗方法

出现休克患者积极抗休克，并急诊手术治疗。非手术治疗保脾患者1例，为14岁男性，血流动力学稳定，无腹膜刺激征，72 h内禁食，并于补液中加入止血药物。其余患者2例行缝合修补，6例患者行部分脾切除术，12例患者行脾切除术。

2 结果

非手术治疗保脾患者1例经严格卧床休息3 周后治愈出院，随访2年未出现异常，其余患者术后2例出现脾热。21例患者均痊愈出院。

3 讨论

关于脾破裂延迟出血的相关文献报道国内有很多，其中不少以延迟性或迟发性脾破裂为诊断。实际上这些患者大部分都是受伤后就诊时即有脾破裂，而就诊时由于医生疏忽或者医疗条件约束等其他原因，且患者血流动力学尚稳定故未及时发现，对于这些患者离开医院后因脾破裂出血再度就诊，大多医院往往诊断为延迟性或迟发性脾破裂[1]，Kluger Y等[2]等认为迟发性脾破裂应该是首次就诊时脾脏CT扫描阴性，而后再出现了脾破裂。如果依据这个标准，临床所见到的大多数患者可能只是脾破裂的延迟诊断。

常规超声检查对实质性脏器损伤的检出率仅为41%，但对腹腔内游离液体的敏感性较高，达到93%[3]，急诊状况下，患者配合差，时间紧迫，而接诊超声医师水平和经验又不同，这为出现脾破裂延迟出血提供了可能性。增强CT作为临床重要检查手段，因其扫描速度快，血管密度分辨率高，不受及肠道积气限制的特点，能够较清晰显示血肿大小、范围，包膜下积血等，其对脾破裂的诊断敏感性高于超声检查，Impellizzeri P等[4]报道增强CT对脾创伤的敏感性和准确性为95%，故增强CT可提高诊断的准确率，并可根据CT对脾脏创伤分级，指导手术术式选择。增强CT的优点明显，笔者收治的患者中，有7例患者行CT检查后发现为脾被膜下血肿，而在初诊时行超声检查并没有发现。不过由于条件所限，也很难对所有的患者进行该项检查。所以，对于病史的采集和病情变化的观察显得非常重要，必要时复查CT，以免遗漏最佳诊治机会，以及防止出现严重的不良后果。

脾破裂延迟出血国内报道出现时间不一，方河清等[5]报道最长1例距创伤后3个月。邱云峰等[6]报道最长1例97 d，说明脾破裂延迟出血可能出现于外伤后很长时间，笔者所诊治的患者中外伤后最晚出现出血的患者为22 d。该患者增加腹压后突然出现头昏、出汗等表现就诊，就诊时已经出现了休克体征。文献报道脾破裂延迟出血发生时间多在伤后4～8 d[7]，故对怀疑脾损伤的患者，对其2周内的严密观察是很有必要的。

脾破裂的治疗有传统的脾切除术和目前日益受重视的保脾治疗，其中除了非手术保脾治疗以外，其他保脾治疗方法有：脾破裂生物胶粘合止血、脾破裂的物理凝固止血、脾破裂缝合修补术、部分脾切除术、自体脾组织移植、选择性脾血管栓塞、腹腔镜手术等[8]。随着对脾功能的认识加深，目前在脾脏治疗中越来越多的医院和外科医生在治疗中会考虑保脾治疗。一般认为保脾治疗用于暴力作用轻的单纯性轻度脾脏损伤者，不伴有空腔脏器损伤及补液后血液动力学稳定，血红蛋白正常或稍低，白细胞小于20×109/L，并且生命体征平稳的情况下，可留院卧床密切观察。观察期间如有血压下降应迅速开腹手术[9]。在本院治疗的患者中行非手术治疗保脾患者1例，为14岁男性，经严格卧床休息3周后治愈出院，随访1年未再出现异常。目前临床工作中血腹的出现不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征，腹腔穿刺阳性即行剖腹探查，会发现67%的患者仅有脏器的表浅裂伤且大部分出血已经停止[10]。再加上临床对脾脏功能的认识逐渐增加，保脾治疗越来越得到重视。特别是年轻患者，要注意能保脾者要尽量行保脾治疗。目前中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组推荐使用符合我国实际情况的脾脏损伤4级分级法，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级均可采用不同的保脾治疗方法[8]，该方法简便易记，便于实际应用。

脾破裂患者行脾切除术时往往需要快速止血，但手术操作切忌粗暴。建议尽可能地行二级脾蒂离断法切脾，盲目钳夹容易造成周围脏器的损伤。二级脾蒂离断法是指游离脾周韧带并托出脾脏，紧靠脾门在脾血管之间触知脾上极和下极血管之间的间隙，即二级脾蒂间隙。此间隙两侧即为二级脾蒂。通过该间隙在上脾蒂和下脾蒂置血管钳，然后切下脾脏。该操作方法可避免损伤周围脏器，值得推广。

[参考文献]

[1]Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma：history and current trends[J]. Pddiatr Surg Int，2003，19（9）：617-627.

[2]Kluger Y， Paul DB， Raves JJ， et al. Delayed rupture of the spleen-myths， facts， and their importance： case reports and literature review[J]. J Trauma，1994，36：568-571.

[3]Poletti PA，Kinkel K，Verrdeulen B，et al. Blunt abdominal trauma：should US be used to detect both free fluid and organ injuries[J]. Radiology April，2003，227（1）：95-103.

[4]Impellizzeri P， Cutrupi A， Chirico MR，et al. Conservative treatment of pediatric spleen trauma. Twenty years of experience [J]. Pediatr Med Chir，2007，29（1）：38-43.

[5]方河清，刘颖斌，许斌，等.迟发性脾破裂32例诊治分析[J]. 中华创伤杂志，2003，19（7）：395-397.

[6]邱云峰，田发琳，许世吾，等.外伤性延迟性脾破裂15例的诊断和治疗[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（12）：749-749．

[7]Cocanour CS，Moore FA，Ware DN，et al. Delayed complications of nonoperative management of bluntsplenic trauma[J]. Arch Surg，1998，133：619-625.

[8]中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作指南[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（6）：421-423.

[9]Bocci V. Scientific and medical aspects of ozone therapy，State of the art[J]. Arch Med Res，2006，37：425-435．

[10]Hammond TC， Canal DF，Broadie TA， et al. Nonopretive management ofblunt hepatic trauma in municipal trauma center[J]. Am Surg，1992，58（9）：551-555．

（收稿日期：2012-03-15 本文编辑：魏玉坡）