脑出血微创置管术常见并发症的防治体会

近年来我们医院采用局麻下微创置管术来治疗一些脑出血患者并取得了相对满意的效果。2005年以来采用微创置管术治疗脑出血患者38例，其中自发性脑出血28例，高血压基底节区出血18例，脑室内出血5例，小脑半球出血2例，丘脑出血2例，脑叶出血1例，外伤性颅内血肿2例，慢性硬膜下血肿7例，急性硬膜外血肿1例，均采用微创置管术治疗，现就我们术中出现的或可能出现的一些并发症及其防治措施加以总结分析如下。

术后再出血的防治措施

有文献报道脑出血微创置管术中及术后再出血发生率7.6%～15%，且多发生在术中及术后3～5天内，考虑发生的原因：⑴部分脑出血患者早期原发性出血继续增多，尤其是发病6小时内；⑵早期抽吸血肿后血肿腔内压力减低致再出血及注入尿激酶后溶解出血血管的栓子后出血；⑶手术穿刺置管损伤脑内血管致出血，对此需采取如下措施来减少出血的可能：①精确定位，尽量避免反复穿刺；②操作时手法要轻柔，抽吸血肿时不要猛抽猛吸，如抽吸时发现有鲜红色血液流出，应停止抽吸并注入凝血酶或冰盐水肾上腺素液止血；③使患者保持安静，注意大便通畅，并注意控制血压，尤其是高血压脑出血患者；④需要注入尿激酶溶解血凝块时建议在术后2～4小时后，注意微创穿刺置管治疗脑出血时间窗尽量选在发病6～24小时。⑤拔管时要轻柔缓慢。术后如发生再出血时，应复查CT，严密观察，必要时采取再穿刺或开颅手术。观察与防治再出血是此手术成功的关键。

穿刺失败及手术再损伤的原因及防治

穿刺失败的常见原因：①出血量较少且位于内侧的重要部位致使定位要求较高，失败率增加；②根据CT定位时与实际血肿层面部位存在偏差；③微创钻颅操作时锥颅骨孔发生滑动、穿刺时方向及深度掌握不准等致使穿刺失败。我们在实际操作时一定要保证1次成功，避免反复穿刺损伤，必要时可以请CT室帮忙定位或采用定位头架。

颅内感染的防治

防治颅内感染至关重要，关系患者的生命安全与预后，要有足够的重视。关于术后颅内感染的常见原因与防治措施有以下几点：①手术时污染及器械等未正规灭菌处理：手术时要严格遵守无菌术操作要求，尽量在无菌层流手术室进行手术；②术后引流时污染：避免长时间引流，一般引流时间不超过5天，每次冲洗血肿腔时严守无菌操作，不要随意调动引流管，刀口要定时换药消毒。近年来由于我们对此高度重视，尚未发现感染病例，如术后患者出现高热，颈强，继发意识障碍等疑似发生颅内感染时，要及时引流液或腰穿细菌培养明确诊断，全身及局部应用敏感抗生素正规治疗。

气颅的发生及防治

术后发生气颅的常见原因：①穿刺术时抽吸血肿过快过多加上脱水剂的应用，使血肿腔局部呈负压，气体进入颅内；②冲洗血肿时未注意排净管内或注射器内空气，致使气体被推入。虽颅内少量积气对患者影响不大，但较多的颅内积气可使原颅内高压雪上加霜，严重时也会导致生命危险，所以我们在术中及术后冲洗血肿时要注意每个环节，并注意引流管高度的调节，确实做好预防。

术后引流不畅及堵管的原因及防治

常见原因考虑：①导管位置不在血肿腔中央或术后引流管脱出；②术后血凝块或破碎脑组织堵塞侧孔或引流管；③引流管高度过高等由于术后堵管或引流不畅关系到术后残存血肿能否继续予以清除及术后带管时间等问题，长时间带管又会并发颅内感染等问题，一定要重视引流情况观察并及时予以相关处理，同时做好引流管护理。注意应用尿激酶或肝素定时冲管，经常挤压引流管使引流管保持通畅等防治此类并发症。

术后脱管的防治

术后脱管主要由于手术时未将引流管妥善缝合固定于头皮，患者意识不清自行将管拔掉，我们针对以上情况加以防治如加强缝合固定，对意识不清患者加强看护，定时检查引流管，定时排清引流袋内液体。

切口处脑脊液漏的防治

此类并发症不常见，我们可以从以下几点加以防治：①如行手术切口，拔管时注意加缝闭合裂口，锥颅时要加压包扎；②及早拔管，以防窦道形成。如发生脑脊液漏要及时处理，以防继发颅内感染。

有大量实践证明在抢救大量脑出血合并脑疝生命垂危患者时，及时微创穿刺抽吸血肿可为开颅手术赢得宝贵的时间，挽救了一部分患者的生命。