肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘患者整体护理

支气管胸膜瘘为肺癌切除术后严重的并发症，使治疗旷日持久，威胁患者的生命。虽然肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘的发生率较其他肺部疾病如慢性炎症，肺结核及支气管扩张症等较少见，但其发生率1%～1.8%［1］，正确的护理支气管胸膜瘘，对降低死亡率有重要的作用。总结其原因除术中改进支气管残端的闭合方式外，加强围术期的护理至关重要。现将护理体会总结如下。

支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道，因手术切除脓腔感染造成。主要表现是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的，均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。

发生原因

据文献报告，肺癌术后支气管胸膜瘘的临床因素分析显示术前长期大量吸烟(吸烟指数≥400年支)、术前FVC%＜70%与支气管胸膜瘘的发生有一定的关系。发生于术后2～3周的支气管胸膜瘘主要与手术操作有关，发生于术后2～3个月的一般为感染所致。胸液灌入健侧肺引起吸入性肺炎和呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因［2］。

预防措施

肺切除术后因肺功能不良需机械辅助呼吸，其气道呈高压力状态，而闭合瘘口的积极方法还是手术。支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈合。所以减少术后机械通气可有效降低支气管胸膜瘘的发生。

放、化疗成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法；但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉硬化、闭塞，影响术后肺泡、各级支气管断面的愈合，因此术后选择放、疗时机很大程度上影响支气管胸膜瘘的发生。

肺切除术后支气管残端漏气部分均发生在缝合材料出入管壁的部位。闭式结扎或潜行缝扎法不仅可使残端达到可靠的严密闭合，减少胸腔污染机会，同时对残端进行覆盖或包埋，更增强残端的牢固和抗压性能，亦促使残端血运再建，为残端愈合提供了保证，并保证残端不致过长，造成盲囊引起感染，又可防止支气管内缝线引起的异物反应。

确诊有活动性肺结核的患者，必须全身及支气管局部(雾化吸入)同时应用抗结核药物，复查支气管镜证实支气管黏膜无活动性病变、痰液培养抗酸杆菌阴性后方可实施手术。

提高患者营养状况，增强手术耐受力，提高机体耐缺氧能力和机体修复能力，从而降低支气管胸膜瘘的发生率。为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，鼓励其进食，不能进食者通过静脉营养治疗。

护理措施

双腔引流管护理：①用甲硝唑作胸腔内双管冲洗，冲洗脓腔时取半卧位且稍向患侧卧位便于冲洗液经引流管流出，避免冲洗液经支气管端瘘口处反流至支气管内和对侧肺组织而引起对侧肺组织感染的扩散及肺水肿，呼吸困难。②冲洗完生理盐水后，应让引流液充分流出，嘱患者咳嗽，增加胸内压，促使引流液引尽，再夹引流管，冲入甲硝唑液，避免甲硝唑液稀释而降低疗效。③作好冲洗液进出量的记录，胸腔引流量与冲洗液量是否相符，并可推算胸腔内引流出脓液量，推测有无冲洗液经支气管残端瘘口处反流。④带管期间注意管周围组织有无感染，引流管有无松脱等，防止空气经管周裂隙进入胸腔产生二重感染，术后应用足量有效抗生素以预防支气管胸膜瘘的发生，严格遵医嘱应用抗生素。

疼痛护理：评估患者疼痛的原因、性质、持续的时间及持续或缓解的诱因，对症施护。告诉患者稳定情绪、思想放松可提高疼痛的阈值，增强疼痛的耐受力。采取和患者谈心、安慰等方法转移其注意力以减轻其疼痛，并告诉患者使用止痛剂的不良反应，遵医嘱应用镇痛剂，避免患者对止痛剂产生依赖

心理护理：由于支气管胸膜瘘大多数需再次手术治疗，因此患者心理压力较大，在护理过程中向患者讲明病情，解释清楚治疗阶段中所采用的措施，使之积极配合治疗。

参考文献

1 屈大展.肺癌术后并发气管胸膜瘘.中国肿瘤杂志,1992,19(4):271.

2 蔡昌宏.全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治体会.临床误诊误治,2005,18(5):367.