NICU气管切开病人鲍曼不动杆菌感染原因及治疗

【摘 要】对NICU 2009年3月-2011年5月颅脑外伤、脑出血、动脉瘤术后气管切开病人129例行下呼吸道分泌物培养，痰培养结果发现83例鲍曼不动杆菌感染。对鲍曼不动杆菌近年感染率及耐药率上升进行分析，找出NICU鲍曼不动杆菌感染率及耐药率上升的原因及其最佳治疗方案，为临床合理选择应用抗生素，预防鲍曼不动杆菌感染，减少多重耐药菌（超级细菌NDM-1）产生。提高患者治愈率起到指导作用。

【关键词】 N ICU；气管切开；鲍曼不动杆菌；耐药

【中图分类号】R156.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0402-02

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，近年来，鲍曼不动杆菌引起的院内感染发生率呈明显上升趋势，结合细菌培养及药敏结果该菌在我院医院感染已成为首位的病原菌。这与Richardson H.［1］的报道相符，最近国际及国内报道鲍曼不动杆菌已成为超级耐药细菌NDM-1。NICU是神经外科危重病人集中进行病情观察和治疗护理的场所，NICU病人多行气管切开，呼吸道敞开，呼吸机的使用，长期卧床、鼻饲、胃肠道消化吸收差，病程长，脑出血及动脉瘤患者多年龄大，脏器功能不同程度减退，且合并其他疾病，机体抵抗力差，成为鲍曼不动杆菌感染的原因。Correia M,Simao C,lito LM等早年报道ICU病房医院感染率比普通病房高出3～4倍［2］。结合我科NICU2009年3月-2011年5月收住126例气切病人，其中83例发生鲍曼不动杆菌感染，对此分析报告如下：

1 临床资料

1.1 我科NICU 2009年3月-2011年5月共收住气管切开病人126例，其中男性94例，女性32例，年龄17～83岁，主要有脑出血81例，动脉瘤23例，重度颅脑损伤22例，其中83例发生鲍曼不动杆菌感染。气管切开后3天痰细菌培养为无致病菌生长，间隔3天～1周再次留取痰细菌培养及药敏为鲍曼不动杆菌感染且患者此期间有发热。呼吸机辅助呼吸的患者痰培养均为鲍曼不动杆菌感染。

1.2 NICU气切病人痰标本采集方法 ： 用酒精棉球消毒气管套管口内外壁，如为一次性气管套管，将内管芯取下消毒后置入再取痰标本，如为钢性气管套管，将内管芯取下煮沸消毒15分钟后置入再取痰标本，操作者戴无菌手套取一次性痰液收集器（台湾太平洋医材股份有限公司生产，地址：台北市北投区大业路160号），负压端接吸引器，吸痰管端在无负压状态下将吸痰管迅速插入患者气道最远端（约距套管口15cm），此时将负压吸引器装置打开，不同方位轻度旋转吸痰管，见储痰器内有痰液（1-3ml）后将负压吸引器装置关闭，在无负压状态下退出吸痰管。将储痰器顶部接吸痰管及负压吸引器的盖取下，将储痰器底部无菌盖旋下盖好，并迅速（30分钟内）送到本院细菌室培养。

2 细菌室培养结果

本组病人细菌培养共发现83例鲍曼不动杆菌感染。其中男62例，女21例，年龄17～83岁。住院时间为26天～2月，平均住院时间为43天。主要有脑出血59例，动脉瘤6例，重度颅脑损伤18例。几乎所有病人胸部CT检查均合并胸腔积液，部分病人合并肺不张。

3 讨论

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。鲍曼不动杆菌为人体的正常菌群，寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，医护人员的手部带菌率为29%。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法彻底杀灭。鲍曼不动杆菌其氧化酶呈阴性，无动力，能在44℃环境中生长。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法彻底杀灭。该细菌黏附力极强，易在各类医用材料上黏附，而可能成为贮菌源。感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是鲍曼不动杆菌感染者或带菌者。传播途径有接触传播和空气传播。该菌带多种耐药基因，可将其耐药性传递给其他细菌，而且还能接受其他细菌的耐药基因，故可对多种抗生素耐药［3］。因此，家属、探访者、医护人员、消毒不力的医护用具都有可能携带鲍曼不动杆菌。主要引起呼吸道感染，菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。该菌是医院感染的次常见菌［3］，我院细菌室监测该菌是医院感染的最常见菌，是NICU医院感染的最常见菌。该菌对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。我院NICU病房126例气切病人中有83例鲍曼不动杆菌感染。感染率1.52﹪呈明显上升趋势。呼吸机辅助呼吸患者均感染，这与呼吸机内管路无法彻底消毒有必然关系。感染原因分析如下：1)与气管切开有关：气管切开的平均天数与肺部感染发生率有相关性［4］。气管切开后，气管套管本身使呼吸道自然防御机能受损，加之吸痰等操作，增加了感染机会，而且细菌还可经套囊旁的间隙进入下呼吸道［5］，鲍曼不动杆菌易定植。2 )不合理使用抗生素 ：鲍曼不动杆菌感染病人大都接受抗生素治疗，不合理使用抗生素，能使机体自身菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在选择压力下出现耐药，最终发生病菌感染。3)机体抵抗力下降：我院NICU病房126例气切病人中有83例鲍曼不动杆菌感染。感染患者均有意识不清、生命体征不稳定，长时间卧床及导尿，长时间鼻饲或禁食静脉营养。合并肺内感染、胸腔积液致机体抵抗力下降。4)呼吸机的使用：我院NICU病房126例气切病人中部分使用呼吸机辅助呼吸的患者均感染，这与呼吸机内管路无法彻底消毒有必然关系。国外研究显示，机械通气＞1周是引起院内获得性鲍曼不动杆菌性肺部感染的首要相关危险因素［6］。我院痰细菌培养及药敏统计2009年-2010年上半年抗菌药物的药物敏感监测显示鲍曼不动杆菌感染耐药情况为对美罗培南、亚胺培南及头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）敏感，且对环丙沙星、磺胺类及米诺环素也敏感。2010年10月-2011年4月痰细菌培养及药敏统计对美罗培南、亚胺培南及舒普深耐药，且对环丙沙星、磺胺类耐药，而米诺环素也敏感。2011年5月痰细菌培养及药敏统计除上述抗菌素耐药外对米诺环素也耐药，耐药率明显上升。鲍曼不动杆菌能携带多种耐药基因，还能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱，因此，在临床多见多重耐药菌株，给治疗带来许多困难，临床治疗可选择的抗菌药物比较少，常常导致临床抗菌药物治疗失败或病程延长。鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药，而亚胺培南和舒普深对不动杆菌有较好的抗菌活性，敏感率达93.3%和94.4%，可作为抗监护病房重症感染的最佳选择之一。但随着亚胺培南和舒普深在临床的广泛应用，对亚胺培南和舒普深耐药的不动杆菌有增多的趋势［7］。鲍曼不动杆菌对美罗培南及亚胺培南耐药，原因可能是其能产生一种能水解碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶ARI-I，这无疑是一个可怕的信号。合理应用抗菌素仍可降低该菌的耐药性。我院NICU83例气切鲍曼不动杆菌感染病人治疗体会如下：对于不耐药鲍曼不动杆菌感染，在临床上治疗应根据药敏试验结果选择抗生素，不能盲目应用，避免形成抗生素选择压力下的细菌耐药。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，虽然美罗培南及亚胺培南耐药，但临床应用效果良好。我们多选用美罗培南加人免疫球蛋白（5.0克静点5天增加免疫力），而不选用亚胺培南。由于脑外科患者多合并肝肾功能损害，亚胺培南对肝肾副作用大，且不能透过血脑屏障，对颅内感染无效。或选用美罗培南及舒普深1.5剂型合用加人免疫球蛋白（5.0克静点5天增加免疫力），舒普深1.5剂型即头孢哌酮1.0：舒巴坦0.5剂型，效果好。而舒普深1.0剂型即头孢哌酮0.5：舒巴坦0.5剂型效果差或无效。单用舒普深1.5剂型加人免疫球蛋白（5.0克静点5天增加免疫力）效果差。也可输少量血浆增加患者免疫力。我院呼吸科治疗方案为舒普深1.5剂型＋环丙沙星＋米诺环素联用，神经外科病人多年龄大、脏器功能不同程度减退（肝肾），环丙沙星、米诺环素对肝肾损伤大，且不透过血脑屏障，对颅内感染无效。此方案不适合神经外科应用。我们坚持为降低鲍曼不动杆菌感染率以预防为主，治疗为辅。从而降低抗菌素使用率，减少多重耐药菌（超级细菌NDM-1）产生。我院NICU病房采取各种吸痰、吸氧、雾化吸入装置均使用一次性用品，呼吸机管道定期更换消毒及终末环氧乙烷消毒，操作严格遵守无菌操作原则，加强病人的口咽护理及气囊管理，防止昏迷病人口咽分泌物进入气道。定期行痰细菌培养检查，及早发现鲍曼不动杆菌的感染。加强医护人员的手部消毒及效果检测。缩短探视时间和减少探视人员，进入NICU人员必须更换隔离衣、换鞋、戴帽子和口罩，并用消毒液清洗双手。积极治疗高危人群的基础疾病的同时，要加强营养、增强自身抵抗力、免疫力，尽可能缩短NICU住院时间和置管时间，有效预防鲍曼不动杆菌的感染。最后只有积极预防，合理选择抗菌素治疗，减少多重耐药菌（超级细菌NDM-1）产生，提高患者治愈率，才是未来我们所应该做的。

参考文献：

[1] Richardson H. 重要的医院内感染病原菌[J].传染病学最新资料，1997，13:4-5.

[2] Correia M,Simao C,lito LM,et al. Nosocomial infectionin a pediatric intentive care unit.Acta Med Port,1997,2（10）:463.

[3] 医用微生物学，李凡、刘晶星主编[M].人民卫生出版社，第7版，181- 182.

[4] 傅小芳，于昕，顾崎,等. 外科综合ICU医院感染相关因素分析[M]. 护理管理杂志,2005,11（5）:3-5.

[5] Baraibar J, Correa H, Marisal D, et al. Clinical investigation in critical care[J]. Chest, 1997, 112（4）：1050- 1055.

[6] Baraibar , Jorge MD, Correa, et al . Risk factors for infection by Aeinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia[J]. Chest,1997,112：1050-1054.

[7] 任天红. 鲍曼氏不动杆菌耐药性分析[J].河北医学，2008，30（7）:47-49.