米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠32例疗效分析

[摘要]目的：评价米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的安全性与有效性。方法：2003～2005年间，32例确诊的未破裂的异位妊娠患者在我院接受米非司酮联合甲氨蝶呤保守方法治疗，通过分析患者的临床资料，观察这种联合用药的治疗效果及其副反应。结果：32例患者28例成功，成功率93.3%，2例患者因异位妊娠破裂转行手术治疗，2例患者因血β-HCG持续上升转行手术治疗。结论：米非司酮联合甲氨蝶呤杀胚治疗是一种经济、方便、副作用小的保守治疗方法，对机体损害小，易为患者所接受。

[关键词]米非司酮；甲氨蝶呤；异位妊娠

[中图分类号]R714[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-059-02

异位妊娠指受精卵于子宫体腔以外着床，为妇产科常见急腹症之一，若不及时治疗可危及生命。异位妊娠部位包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%左右。有统计显示，尽管异位妊娠的发生率近年来有逐渐上升趋势，但患者死亡的比例有下降趋势，1970年每10 000位异位妊娠患者中死亡35.5例，而在1992年仅3.8例死亡[1]。异位妊娠死亡率的降低主要得益于早期诊断以及治疗技术的进步，治疗方式包括手术治疗和非手术治疗。在2003～2005年期间，我科对早期未破裂的异位妊娠患者采取米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2003～2005年间，32例输卵管妊娠未破裂型或流产型患者在我院接受保守治疗。平均年龄28.2岁（22～34岁）,其中24例为初产妇，8例为经产妇。患者的危险因素包括人工流产史、药物流产史、盆腔炎病史、带节育器史以及剖宫产史，其中1例患者为输卵管妊娠峡部破裂型，术后6个月再次发生妊娠。

平均停经天数为39～71 d，其他症状包括不规则阴道流血、疼痛、下腹坠胀、阴道持续或反复出血（少于月经量）史。超声检查提示宫腔内无妊娠迹象，附件区见包块，包块直径均≤5.0 cm，血β-HCG 12.9～3189 U/L。

1.2 药物使用方法

米非司酮150 mg（6片）空腹状态下顿服，服药后2 h进食，1次/d，连续使用3 d，药物总量共450 mg。甲氨蝶呤于米非司酮给药第3天行双臂深部注射，方法为注射用水10 ml稀释后每侧肌注25 mg，甲氨蝶呤为一次性用药。记录患者用药后的生命体征、腹痛、阴道流血及药物不良反应情况。

1.3 生化及超声检查

开始药物治疗后每隔3～5 d复查血患者β-HCG水平，每周复查血常规和肝肾功能，每周进行1次超声检查。

1.4 统计学方法

计量资料采用x±s表示。

2 结果

32例接受米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗的异位妊娠患者，28例获得成功，成功率为93.3%。

2.1 临床症状

28例患者用药后腹痛不同程度减轻，其中2例出现下腹剧痛，经后弯窿穿刺抽出不凝血，诊断为异位妊娠破裂急诊手术，B超检查提示包块直径>5.0 cm。

2.2 药物副作用

2例患者有恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，停药1～3 d后症状消失。1例患者出现轻度的口腔溃疡，1例用药后肝功能轻度改变，但在短时间内恢复正常。

2.3 实验室及生化检查

用药后第3天及1周复查血常规WBC>4.0×109/L，肝肾功能均为正常范围。28例患者1周复诊血β－HCG明显下降，由服药前的12.9～3 189 U/L 降至3～897 U/L，两周后复查19例患者血β－HCG恢复至正常水平（均＜6 U/L）。2例患者因血β-HCG持续上升转行手术治疗。

2.4 超声检查

28例患者1周后B超检查包块缩小，胎囊变形。10 d后复诊，包块明显缩小。20 d复诊，包块完全消失。

2.5 随访观察

所有保守治疗成功患者1个月后随访，患者无自觉症状，妇科双合诊及B超检查均未见异常。

3 讨论

米非司酮是一种含抗孕激素和抗皮质激素药物，口服吸收迅速，半衰期长达25～30 h，与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，异位妊娠时，输卵管内膜同样形成蜕膜及绒毛组织。米非司酮可作用于孕酮受体而发挥抗妊娠作用，能抑制胚胎发肓，促使滋养细胞退变、坏死，绒毛血管消失等作用，导致出血和体内HCG下降，卵巢黄体溶解，胚胎死亡。甲氨蝶呤主要通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制滋养细胞增殖，由于其疗效较为肯定，因此被用于治疗异位妊娠，但米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠多见于一些临床疗效观察研究，而相关的大规模随机比较研究并不多见。

Gazvani等比较了米非司酮联合甲氨蝶呤与单独使用甲氨蝶呤治疗输卵管异位妊娠的疗效，结果显示，联合用药可更为迅速治疗异位妊娠，但此研究存在样本量小、非双盲研究的局限性[2]。Rozenberg等首先采取随机、双盲以及安慰剂对照比较了米非司酮联合甲氨蝶呤与甲氨蝶呤联合安慰剂治疗异位妊娠的疗效，尽管总的研究结果未能显示出联合用药治疗的优势，但治疗效果与患者基础孕激素水平相关，在孕激素水平 10 ng/L时，米非司酮联合甲氨蝶呤较甲氨蝶呤联合安慰剂治疗更为有效（83.3%∶38.5%）[3]。

与传统的手术治疗相比，药物保守治疗异位妊娠存在一定的优势，易于被患者接受，但对于保守治疗失败患者仍需接受手术或腹腔镜治疗。米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠是否优于米非司酮或甲氨蝶呤单药治疗，尚需积累更多的临床治疗，尽管我们的治疗观察结论与国内其他研究者基本一致，但在为患者选择药物保守治疗时，仍应严格遵守药物治疗的适应证与禁忌证，对于生命体征平稳，B超提示异位妊娠包块直径≤5 cm，血β－HCG＜6 000 U/L，肝肾功能正常，血常规正常范围内者可选择药物保守治疗。对于有明显异位妊娠症状（急性腹痛），内出血＞100 ml，孕囊直径>5.0 cm，有肝、肾、心脏及血液病患者应及时选择手术治疗[4]。

药物保守治疗异位妊娠存在经济、方便以及对机体副作用小的优势。初步的临床观察结果显示，对于经过选择的患者，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全有效，但尚需积累更多的临床资料并严格掌握药物保守治疗的适应证与禁忌证。

[参考文献]

[1]Lozeau AM,Potter B.Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J]. American Family Physician，2005,72(9):1707-1714.

[2]Gazvani MR,Baruah DN,Alrevic Z，et al.Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial[J].Hum Reprod,1998,13(7):1987-1990.

[3]Rozenberg P,Chevret S,Camus E,et al.Medical treatment of ectopic pregnancies:a randomized clinical trial comparing methotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo[J].Human Reproduction,2003,18(9):1802-1808.

[4]程志刚，张士伟.输卵管妊娠的保守治疗[J].实用妇科与产科杂志，1989，5(5)：232.

（收稿日期：2007-05-20）