子宫肌瘤剔除术两种微创术式临床效果的比较

[摘要]目的：探讨腹腔镜下或经阴道等微创术式在子宫肌瘤(UM)剔除术中的适应证、术中术后并发症、术后恢复等方面的区别。方法：我院2006年10月~2007年3月间因UM需手术治疗的患者，其中33例行腹腔镜下UM剔除，29例经阴道UM剔除术。结果：33例腹腔镜组中32例手术顺利完成，1例中转开腹，手术成功率96.97%，术后病率3.13%，平均手术时间（90.22±50.03） min，平均术中出血(41.7±41.08) ml。29例经阴道组中28例手术顺利完成，1例中转开腹，手术成功率96.55%，术后病率10.71%，平均手术时间(64.78±38.51) min，平均术中出血(76.00±38.51) ml。结论：腹腔镜下UM剔除与经阴道UM剔除术相比，因其手术入路不同，适应证略有不同，腹腔镜手术时间较长，但术中出血少、术后恢复快、术后病率低。

[关键词]子宫肌瘤；肌瘤剔除； 腹腔镜；经阴道

[中图分类号]R713[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-030-02

子宫肌瘤(uterine myoma, UM)是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，尤其是生育年龄妇女，其发生率为20%～50%，并且随年龄增长呈上升趋势[1]。UM剔除术是既往希望保留子宫或生育功能妇女的传统术式[2]。传统的治疗方法是开腹手术。随着人们要求生活质量的提高，微创技术不断成熟，腹腔镜下或经阴道UM剔除已广泛被妇产科工作者所采纳。

1 资料与方法

1.1病例选择

2006年10月～2007年3月间，因患UM要求行肌瘤剔除术，经妇科检查子宫体≤12周，其中62例采取微创手术，年龄在28～54岁之间，孕次0～7次，产次0～2次。59例有生育史，3例未生育；腹部有手术史17例。根据病人要求，实施腹腔镜下UM剔除33例，经阴道UM剔除29例，两组平均年龄、孕次、产次、术前B超肌瘤个数及大小统计学对比无显著性差异。全部病例术前均经诊断性刮宫证实子宫内膜无异常病变，宫颈细胞学检查除外宫颈癌及癌前病变，且无全身重要脏器疾病及手术禁忌证者。

1.2 麻醉

全部采取气管插管全身麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜手术患者取平卧位,常规CO2气腹，以脐孔、左右下腹为穿刺点，分别穿刺10 mm、15 mm、5 mm的套管针，宫体注入垂体后叶素6 U，切开子宫肌层及假包膜至瘤壁，内凝棒沿肌瘤与肌壁交界处缓慢边凝固边分离,助手用大抓钳夹持瘤体并旋转至肌瘤离体。再以1-0可吸收肠线镜下间断或连续缝合瘤腔，尽量不留残腔。放置并开放导尿管6～24 h。

1.3.2 经阴道手术患者取膀胱截石位，排空膀胱， 1/1 200肾上腺素（高血压患者只用生理盐水）注入阴道膀胱间隙（阴道直肠间隙）形成盐水垫。自膀胱沟下5 mm处切开阴道壁黏膜至膀胱间隙，分离间隙上推膀胱，打开返折腹膜（若肌瘤位于后壁则打开后穹隆），进入腹腔。肌瘤爪钳夹持UM部位，缓慢牵拉并切开肌瘤包壁，分离包膜并牵拉至肌瘤离体。1-0可吸收线连续1～2层闭合瘤腔并褥式加强。检查创面无出血，1-0可吸收线连续缝合返折腹摸及阴道壁，放置并开放导尿管24～72 h。

1.4 统计方法

所有数据输入微机，应用SPSS14.0 for Windows统计软件进行统计学分析。

2 结果

腹腔镜组33例中32例完成手术，伴有盆腔粘连11例，1例中转开腹，手术成功率96.97%，术后病率1例（3.13%），无术中损伤。经阴道组29例28例完成手术，1例中转开腹，手术成功率96.55%，术后病率3例（10.71%）。膀胱损伤1例（3.57%）。剔除的所有肌瘤标本送病理检查，均为平滑肌瘤。

2.1腹腔镜组

腹腔镜下手术完成32例中，剔除肌瘤个数与术前B超不符的6例，多于B超个数的3例，少于B超个数3例。单发肌瘤 26例，2个及以上肌瘤 6例。肌瘤直径5～100 mm（小于5 mm的未作统计），其中有9例术前B超显示肌壁间肌瘤小于10 mm，在镜下未能发现。手术时间为35～120 min，术中出血20～150 ml，术后住院天数为2～7 d，术后3日内最高体温37～38.3℃,下床时间6～12 h，术后排气时间8～22 h。本组顺利完成32例手术中，无1例严重并发症。

2.2经阴道组

经阴道剔除肌瘤手术28例中，剔除肌瘤个数与术前B超不符3例，多于B超个数的3例，无1例少于术前B超个数。单发肌瘤 20例，2个及以上肌瘤 8例。肌瘤直径5～100 mm，手术时间为25～90 min，术中出血30～200 ml，术后住院天数为4～11 d，术后3日内最高体温37.6～39.2℃,下床时间18～36 h，术后排气时间18～22 h。详细情况见下表1，2。

３ 讨论

随着广大妇女对生活质量要求的提高，腹腔镜及经阴道手术等微创技术越来越受到人们的关注。众多学者不断地研究腹腔镜及经阴道手术的可行性及安全性，但由于受手术空间及手术技术的限制，二者在手术适应证选择上不尽相同。通过本组资料对比分析可以看出，腹腔镜手术较经阴道手术时间长，但术中出血少、术后恢复快、术后病率低，但若手术适应证选择不当均有中转开腹的可能。

3.1 腹腔镜手术

腹腔镜UM剔除术的手术适应证较局限,一般适用于肌瘤数目较少（一般不超过2个），肌瘤结节较小（一般小于8 cm）的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤［3］，但由于腹腔镜技术不断成熟、完善，其适应证越来越广泛。本组病例中就有多发性（肌瘤个数4个），肌瘤直径位于8～10 cm之间，32例手术顺利完成，１例中转开腹。开腹原因是由于宫颈肌瘤突入阔韧带，肌瘤直径约８ cm，无蒂，担心镜下操作造成副损伤。

3.1.1 优势腹腔镜手术不受阴道空间的限制，无论患者是否已婚均可实施。手术视野暴露清楚，若有粘连可一并分离，本组资料中11例存在不同程度的盆、腹腔粘连，术中均得到分离，未出现副损伤。同时由于在封闭的腹腔内操作，只在腹部打0.5～1.5 cm小孔，患者无大的创伤性切口，术中出血少,术后下床早；且术中反复冲洗腹腔，镜下直视负压吸引，还可以清楚地观察创面是否渗血，盆腔内残留液体少，术后吸收热及医原性感染机会少，术后病率低。

3.1.2 缺点腹腔镜要求镜下操作且设备价格昂贵，技术掌握较困难,且需要相互配合娴熟。若肌瘤较大、数量过多、位置过低过深均可导致手术困难，时间过长、出血过多，甚至被迫中转开腹［4］。且由于镜下不能像开腹那样可以触摸子宫可发现较小、过深的肌瘤，因此较小或过深的肌瘤可能遗漏[5]。本组病例中，１例子宫深肌层肌瘤，由于肌瘤较大约9.5 cm，闭合瘤腔困难,手术时间长达120 min，随之出血较多约150 ml。

3.2 经阴道手术

资料报道：子宫体积＜14孕周或肌瘤直径＜10 cm是阴式UM剔除较理想的手术适应证[6]，但仍需要熟练的开腹手术技术及娴熟的相互配合。本组病例中转开腹１例，即子宫体积≤12孕周，肌瘤直径＜10 cm，但由于患者既往有剖腹产史，子宫前壁与腹壁肌性粘连，术者缺乏足够经阴道分离粘连技术，手术困难中转开腹。

3.2.1 优势与腹腔镜相比，不需昂贵器械，直视下操作，可以对肌瘤剔除后子宫肌肉的缺损进行传统的分层缝合，为此，提高了子宫大范围缺损修复时的可靠性，弥补了腹腔镜下剔除体积较大、位置较深、数目较多的子宫肌瘤操作时的困难及缝合时的不牢固性[7]，还可以用手触摸，通过感觉、视觉可以查找深部或过小的肌瘤，具有操作简便、精确、稳妥、快捷，子宫缝合牢固，不容易遗漏深部小肌瘤等优点。

3.2.2 缺点手术视野小，暴露差，操作困难，易损伤临近脏器，本组资料中膀胱损伤1例，主要原因是由于手术者初学，分离膀胱返折腹膜层次不清，反复操作中意外损伤，术中及时发现，采取补救措施，未发生严重后果。与腹腔镜手术相比手术时间短,但由于阴道内有较大的创伤性操作，且为开放性手术，术中出血较多,术后恢复慢；且由于还纳子宫后，观察创面出血情况不如腹腔镜清楚，盆腔冲洗液及创面渗血残留较多，术后吸收热及术后医原性感染机会多，术后病率高，本组病例中，３例出现术后病率，均与术后盆腔或阴道创面感染有关。若肌瘤过大(≥10 cm)，盆腔有粘连致子宫固定不动，或阴道过深、过紧、位置过高、数量太多均可导致手术失败[4]。

[参考文献]

[1]Verkauf BS.Myomectomy for fertility enhancement and preservation[J].Fertil steril,1992,58:1-15.

[2]李秋萍，李光仪.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜出术对比研究[J].中国微创外科杂志，2001，4（1）：202-203.

[3]Dubuisson JB,Charpron C,Levy L.Difficulties and complications of laparoscopic myomectomy[J].J Gynecol Surg, 1996,12(1):159-163.

[4]焦鲁霞，宋磊.经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究[J].医学杂志，2004，29（6）：551-552.

[5]冷金花.用腹腔镜行子宫肌瘤切除术的分析[J].现代妇产科进展，2000，9(6)：408-411.

[6]景颂恩，董长江．阴式子宫肌瘤剔除术９5例临床分析[J].郑州大学学报(医学版), 2006, 41 (5): 999.

[7]Pelosi MA．Ｌaparoscopic assisted transvaginal[J].J Amssoc Gynecol Laparosc,1997,4(3):241.

（收稿日期：2007-08-31）

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