心力衰竭药物治疗新进展

摘 要 心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。

关键词 心力衰竭 药物治疗 新近展

病理生理学改变

机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。

心衰分期和治疗原则

A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰的发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)。

B期：有器质性心脏病，但无心衰症状。治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有Ａ期建议均使用于该期患者。对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死和死亡率。

C期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。A期和B期患者的建议也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因不良反应不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代物。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。

药物治疗进展

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，ARB在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减少死亡和并发症。ARB和ACEI对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。在有心衰或左心室功能不全迹象的急性心肌梗死患者中，ARB和ACEI对死亡率降低有类似或等同的效果。对于仍有症状的患者，ARB可考虑与ACEI合用，以降低死亡率和因心衰再住院率。

β-肾上腺素能受体拮抗剂：对于有左室收缩功能不全的患者，所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及心功能降低的患者，均建议使用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证。β-受体阻滞剂治疗可减少各种原因住院，改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、缺血或非缺血原因等心衰均一致地观察到，急性心肌梗死后有左心室收缩功能不良，伴有或不伴有症状性心衰的患者，建议长期β-受体阻滞剂治疗，以降低死亡率。对于心衰病人，不同β-受体阻滞剂可能出现不同临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维他洛、美托洛尔和奈必洛尔。

醛固酮受体拮抗剂：重度心衰患者，除ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外，使用醛固酮受体拮抗剂，以降低死亡率和发病率。

肼苯达嗪和硝酸盐：血管扩张剂可作为心衰的辅助治疗，联合应用肼苯达嗪和二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。相对高剂量的肼苯达嗪和大剂量的二硝酸异山梨醇，在没有使用ACEI的情况下，对于降低死亡率有一些作用，但对因心力衰竭再住院没有影响。在这种剂量下，两药联合应用与依钠普利相比，可增强患者运动能力。