分析手足口病重症的危险因素及临床治疗方案

首都医科大学附属北京地坛医院感染二科，北京 100015

[摘要] 目的 分析手足口病（HFMD）重症的危险因素及临床治疗方案。 方法 选取首都医科大学附属北京地坛医院于2010年7月～2012年7月收治的50例HFMD重症患者作为观察组，50例HFMD轻症患者作为对照组，比较两组患者的临床特点，通过多因素分析筛选出HFMD重症的危险因素。 结果 对照组和观察组患者在年龄< 3岁、抽搐、颈抵抗、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、意识障碍、精神差、神经反射异常、外周血WBC > 12×109/L方面，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在呕吐、皮疹平均天数 > 7 d、口腔溃疡、肌酸激酶升高方面，二者的差异无统计学意义（P > 0.05）； HFMD重症的独立相关因素包括年龄、体温 > 39℃大于3 d、血糖 > 9 mmol/L、精神差、神经反射异常；观察组患者的治愈率为68%，病死率为4%。 结论 早期检测HFMD重症的危险因素并进行及时的对症治疗可降低手足口病病死率。

[关键词] 手足口病重症；危险因素；临床治疗方案

[中图分类号] R512.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（b）-0063-03

The risk factors and clinical treatment programs of severe hand-foot-mouth disease

LU Lianhe CHEN Zhihai XU Yanli SONG Rui WANG Aibin LI Xingwang

The Second Department of Infection， the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University， Beijing 100015， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and clinical treatment programs of severe hand-foot-mouth disease （HFMD）. Methods 50 cases with severe HFMD from July 2010 to July 2012 in the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University were selected as the observation group， and other 50 patients with mild HFMD were selected as the control group， then the clinical characteristics of the two groups were compared and the risk factors of severe HFMD were screened through multi-factor analysis. Results The age < 3 years old， convulsions， neck resistance， temperature> 39℃ in more than three days， blood glucose> 9 mmol/L， disturbance of consciousness， the spirit of poor dysreflexia， peripheral blood WBC > 12×109/L in the two groups were found had statistically significant difference （P < 0.05）； the vomiting， average number of rash days > 7 d， mouth ulcers， rise of creatine kinase between patients in the two groups were found had no statistically significant difference （P > 0.05）； the independent associated factors of severe HFMD included age， body temperature > 39℃ for more than 3 d， blood glucose> 9 mmol/L， poor spirit dysreflexia； the cure rate of patients in the observation group was 68%， and the mortality rate was 4%. Conclusion Detecting the risk factors for severe HFMD early and symptomatic treatment in time can minimize the mortality.

[Key words] Severe hand-foot-mouth disease； Risk factors； Clinical treatment programs

[基金项目] 首都医学发展科研基金项目（编号2009-2090）。

[作者简介] 卢联合（1967.11-），男，主任医师；研究方向：传染病。

手足口病（HFMD）又被称为发疹性水疱性口腔炎，属于一种急性传染病，引发因素为肠道病毒，在我国属于丙类传染病。一般情况下，患儿具有较轻的临床症状，但是也有一些患儿会发生肺水肿、心肌炎等严重并发症，特别严重时还会造成死亡。为了减轻患儿痛苦、降低其病死率，本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称“我院”）两年来收治的100例HFMD患者的临床资料，探讨了HFMD重症的危险因素及临床治疗方案，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年7月～2012年7月收治的50例HFMD重症患者作为观察组，50例HFMD轻症患者作为对照组，观察组中男28例，女22例，年龄4个月～6岁，平均（3.6 ± 1.2）岁；对照组中男26例，女24例，年龄6个月～7岁，平均（4.1 ± 1.5）岁。两组患者在性别、年龄等方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

依据我国原卫生部2010年颁布的《手足口病诊疗指南》，如果患者出现了头痛、精神差、易惊、肌阵挛、肌无力、呕吐、嗜睡、急性迟缓性麻痹等神经系统受累表现，则将其定义为HFMD重型病例。符合以下特征之一的患者即可判定为危重型病例：①呼吸困难、血性泡沫痰、肺部啰音等；②频繁抽搐、脑疝、昏迷；③休克等循环功能不全。

1.3 方法

1.3.1 调查分析方法 对两组患者的病史、年龄、主要症状、体征、实验室检查结果等指标进行回顾性调查和分析，比较两组患者的临床特点，通过多因素分析筛选出重症HFMD的危险因素。

1.3.2 治疗方法 严格依照卫生部制定的HFMD诊疗指南采取治疗措施。给予对照组患者常规HFMD治疗；给予观察组患者对症治疗，如出现呼吸系统问题，则利用吸氧、呼吸机辅助呼吸，平均氧疗时间为3.77 d，并配以鲁米那和安定注射镇静，米力农、酚妥拉明改善循环；如出现神经系统问题，则4～8 h/次 静脉注射0.5～1.0 g/kg甘露醇以调节颅内高压，并分2～5 d静脉注射完丙种球蛋白2 g/kg；如出现心力衰退问题，则采用维生素C、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、辅酶A等营养物质辅助心肌治疗；如患者出现继发细菌感染，则给予抗生素抗感染治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，单因素及多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

通过对各个因素的分析得知，对照组和观察组患者在年龄< 3岁、抽搐、颈抵抗、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、意识障碍、精神差、神经反射异常、外周血WBC> 12×109/L方面，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在呕吐、皮疹平均天数> 7 d、口腔溃疡、肌酸激酶升高方面，两组的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 Logistic回归分析

通过对上述差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，发现HFMD重症的独立相关因素包括年龄、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、精神差、神经反射异常。见表2。

2.3 观察组患者的治疗效果

观察组50例患者中，有24例患者治愈，治愈率为68%；2例患者死亡，病死率为4%。其余14例患者好转或自动出院。

3 讨论

HFMD是目前对儿童健康影响很大的一种肠道传染病，有大约20种肠道病毒会引发HFMD，其中最为常见的是肠道病毒EV71与柯萨奇病毒A16（Cox A16）[1-2]。HFMD发病率虽高，但是多数病例不需治疗便可以自愈。但是一部分患者可能合并中枢神经系统、循环系统等并发症，即重症病例。这部分病例具有起病急、病情进展快和病死率高的特点。这些病例必须能够给予及时正确的诊断治疗才能有效的降低病死率。

我国2009年的统计显示，重症病例占HFMD报告病例总数的1.19%；病死率为0.03%。从这里可以看出，HFMD重症病例极少。这就要求临床医师及时准确地将重症患者从大量轻症HFMD患者中挑选出来，要做好这项工作任重而道远[2-5]。因此医生必须认识HFMD重症的临床表现。

对我院重症病例与轻症病例进行对照分析结果显示， 2010～2012年我院重症HFMD患者的年龄绝大多数都小于3岁，这符合国内其他的一些研究结果[1]。和本地儿童相比，外地移居儿童具有较高的患病率，这可是因为本市有较多的外来务工人员，其子女具有较差的居住生活卫生环境及较差的卫生观念等原因，因此在工作中要关注这一人群。本研究中观察组患者与对照组有明显差异的临床表现是持续高热不退以及抽搐、肢体抖动、颈抵抗、精神差、神经反射异常等精神症状。这些表现提示患者出现了中枢神经系统损害。这一点与1998年我国台湾地区发生以EV71感染为主的HFMD暴发流行时，129 106例患者中病死的78例患者主要为脑脊髓炎型患者的特点相符合[6]。随着病情的快速进展，患者会出现呼吸频率和心率逐渐增快、神志改变、循环衰竭、神经源性肺水肿等一系列表现[7]。在实验室检查的分析中可以看到WBC、血糖水平的明显升高在观察组与对照组中的差异亦有统计学意义。这一点与安徽省2008～2009年发生的重症HFMD的分析研究结果一致[8]。

我国原卫生部的HFMD诊疗指南中的重症病例的预警指标：①年龄< 3岁；②外周血WBC计数明显增高；③高血压；④高血糖；⑤呼吸加快、心率增快；⑥精神差、易惊、呕吐、肢体抖动、无力；⑦出冷汗、末梢循环不良；⑧持续高热不退。本研究并不涵盖所有指标，可能与本研究的病例数较少有关，同时也提示不管是本研究的分析结果还是指南标准，给出的只是一些预警指标，患者是否会发展为重症、危重症，需要应用这些指标进行综合分析判断，避免出现误诊、漏诊的情况。

现阶段，医学界普遍认为，脑干脑炎造成的交感神经兴奋是危重病例出现循环、呼吸衰竭的发病机制，因为在这种情况下，患者体内的儿茶酚胺含量会极大提升，造成全身血管收缩，急剧改变血液动力学，体循环血液大量向肺循环进入，从而诱发神经源性肺水肿。因此，在治疗过程中不强调使用强心药物，而是根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，以改善外周循环为主，坚持脱水降颅压、静脉用丙种球蛋白冲击治疗、呼吸循环支持治疗，同时以退热、补液、营养等对症支持治疗为辅，从而对重症HFMD患者进行全面综合治疗[9-12]。如果患者可能出现或已经出现神经源性肺出血、肺水肿，则应该及时用机械通气对其进行及时有效的治疗[13-15]。

因此，医护人员应该重点关注患者的精神状态、体温、呼吸频率、心率、血压及神经系统表现，将其作为重症HFMD的早期特征，及时发现问题并及时给予其有针对性的治疗措施，才能进一步降低HFMD的病死率。

[参考文献]

[1] Pan H，Zheng YX，Mao SH，et al. A case-control study on risk factors that associated with severe hand-foot-mouth disease in Shanghai [J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi，2012，33（8）：763-767.

[2] 阮峰，谭爱军，张雪宝，等.手足口病重症病例临床特征的Fisher逐步判别分析[J].中国流行病学杂志，2011，32（7）：716-719.

[3] Yu JG，Liu YD，Qiao LY，et al. Epidemiological study and clinical analysis of 931 children with hand foot and mouth disease in Yantai [J]. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi，2011，25（5）：374-376.

[4] 曾昭长，金玉明，陈少明，等.海南省2010～2011年手足口病重症病例流行特征比较分析[J].海南医学，2012，23（18）：125-127.

[5] 唐永良，杨方源.广西全州县手足口病死亡患儿流行病学特征分析[J].中国小儿急救医学，2012，17（6）：557-558.

[6] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：807-808.

[7] 毛国顺，刘晓琳.手足口病轻症与重症患者临床特征比较[J].中华传染病杂志，2011，26（7）：387-390.

[8] Liu ZQ，Li XH，Wang HQ，et al. Risk factors of heart and lung failure in children with severe hand，foot and mouth disease and treatment experience [J]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14（8）：589-592.

[9] 杨善志，都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国医药导刊，2013，4（16）：167-168.

[10] Pan J，Chen M，Zhang X，et al. High risk factors for severe hand，foot and mouth disease： a multicenter retrospective survey in Anhui Province China，2008-2009 [J]. Indian J Dermatol，2012，57（4）：316-321.

[11] Wang SM，Liu CC. Enterovirus 71：epidemiology，pathogenesis and management [J]. Expert Rev Anti Infect Ther，2012，7（6）：735-742.

[12] 张有为，童汉云，万斌，等.以植物神经功能紊乱为主要表现的手足口病六例诊治分析[J].临床误诊误治，2013，26（7）：86-87.

[13] 章士清，胡鹏，邵雅平，等.静脉丙种球蛋白联合喜炎平治疗重症手足口病的疗效观察和分析[J].医学综述，2012，18（21）：3686-3687.

[14] Chong CY，Chan KP，Shah VA，et al. Hand，foot and mouthdisease in Singapore：a comparisom of fatal and non fatal cases [J]. Acta Paediatr，2011，92（10）：1163-1169.

[15] 王玉屏，陈宏君，黄晓敏，等.76例重症手足口病临床分析[J].河北医学，2010，16（8）：977-979.

（收稿日期：2013-07-03 本文编辑：程 铭）