新式剖宫产术中娩头困难70例临床分析

摘 要 目的：探讨新式剖宫产术中娩头困难的原因及处理对策。方法：手术操作按照马彦彦的手术方法与步骤，60例采用连续硬膜外麻醉，10例采用腰硬联合麻醉。结果：70例单胎头位新式剖宫产术中娩头困难主要与麻醉效果不佳、胎头高浮、胎头深嵌等有关。结论：术前充分评估胎头娩出难易程度，掌握术中胎头娩出困难的处理技巧，降低母儿并发症的发生。

关键词 剖宫产术 娩头困难 原因 对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.179

新式剖宫产已在临床广泛应用，虽具有手术时间短，术中出血少，术后恢复快，伤口美观，住院时间短，费用低等优点[1]，但发生胎头娩出困难相对较多，由此剖宫产综合征明显增多。本文重点探讨头位新式剖宫产术中胎头娩出困难的原因及防治措施。

资料与方法

2007年2月～2010年3月收治单胎头位施行新式剖宫产术患者1550例，其中一次性徒手取胎头未成功而发生娩头困难70例，发生率4.52%，该组孕妇年龄20～42岁，平均28岁，孕周32～43周，平均38周。

手术方法：手术操作按照马彦彦的手术方法与步骤，60例采用连续硬膜外麻醉，10例采用腰硬联合麻醉。

结 果

本组70例资料显示，胎头娩出困难与下列因素有关：麻醉效果欠佳5例(7.14%)，胎头高浮33例(47.14%)，胎头深嵌10例(14.29%)，巨大儿及胎头过大7例(10%)，切口过小6例(8.57%)，医源性因素4例(5.71%)，以上几种因素并存5例(7.14%)。

术中情况：70例娩头困难胎头娩出时间45～160秒，平均70秒。发生新生儿轻度窒息7例，重度窒息2例，窒息发生率12.86%，子宫切口撕延6例，术中失血量≥500ml 8例。

讨 论

目前新式剖宫产术在国内已广泛开展，但剖宫产术中娩头困难屡有发生。迅速安全地取出胎儿、抢救母儿生命是剖宫产特别是紧急剖宫产的目的，其中能否迅速而顺利的娩出胎头，是剖宫产手术技巧的关键。

新式剖宫产术中娩头困难对母婴危害：近年来，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠以挽救孕产妇和围产儿生命常用的有效手段，目的是母婴安全，并力求减少母婴损伤等并发症的发生。若术中娩头困难，延长胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤，有报道若子宫切开至胎儿娩出间隔越过150秒时[2]，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率增加。娩头困难可造成子宫切口撕延、周围器官损伤、失血，影响子宫愈合。所以，术中应根据具体情况以最快速度、最安全的方法娩出新生儿胎头。为避免娩头困难的发生，术前对产妇的一般情况、胎头大小、高低、胎儿大小、子宫下段形成及麻醉效果有一个综合评估。

防治措施：

⑴腹壁及子宫切口的选择：新式剖宫产为改良的腹壁横切口子宫下段剖宫产，由于腹壁上缘对胎头有直接阻挡，若麻醉效果不好，产妇肥胖，腹壁切口上下方筋膜、脂肪及两侧腹直肌均占据一定空间，限制子宫切口的暴露。所以，不要盲目追求美观而采取小切口而造成切口梗阻，胎头大、高浮、腹壁脂肪厚者，腹壁及子宫切口宜偏高、偏大；胎头深嵌者切口宜低。对于二次剖宫产切口宜选择在瘢痕之上，沿切口两侧锐性剪开至所需要大小，避免钝性撕开使子宫切口形成不规则状，甚至损伤周围组织、器官等。

⑵胎头高浮的处理：本组资料显示47.14%娩头困难为胎头高浮所致，可见胎头高浮为主要原因。胎头高浮时，子宫下段伸展不良，胎头浮动过大，缺少支撑点，取头易滑脱，使胎头位置升至或横卧于切口之上，术中破膜后先吸尽羊水，术者左手或助手双手下推宫底或右手进入宫腔勾住胎儿下颌角，待抬头下降胎儿枕骨达切口以下后固定，另一手伸入宫腔将胎头向子宫切口处撬起，同时，助手将腹壁及子宫切口上缘向上牵拉，扩大切口周径，协助娩头，必要时，沿切口两角向上弧形剪开或直接产钳助产。

⑶胎头深嵌的处理：本组资料显示14.29%娩头困难为胎头深嵌所致。多经阴道充分试产，先露低，产瘤形成，子宫下段软而薄，胎头卡在骨盆腔内，胎头深嵌易造成娩头困难、子宫撕延、新生儿窒息，术中不容忽视，遇此情况可采用：①术者上拉胎肩，使胎头从骨盆腔松动后再手取胎头；②由台下助手经阴道借助术者的手背上推胎头，两者配合，使胎头呈俯曲状态，以较小的径线退出骨盆腔，禁忌直接推压囟门及面部，避免上推胎头造成的胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折的危险[3]；③上述方法失败时，可在子宫横切口的基础上行开切口，牵胎足，以臀牵引娩出胎儿。此方法子宫切口横竖交叉处不易愈合，可造成局部坏死或术后晚期出血，再次妊娠子宫破裂，应酌情使用。另外产程中应尽量减少宫口开全后剖宫产[4]，若已进入第2产程，观察时间应控制在1小时内，经综合分析不能阴道分娩者应尽早剖宫产，避免胎头深嵌后剖宫产。

⑷避免医源性娩头困难：术者要具备熟练操作技术，同时必须经过产科专业训练，娩头手掌要达到枕额周经或枕下前囟周经，采取曲肘而不曲腕上托力，要腕、肘、肩三力结合娩出胎儿，助手配合默契，可有效减少娩头困难的发生。

⑸麻醉方法的选择：麻醉效果不佳，腹直肌松弛不够，使腹直肌间隙相对狭窄，限制子宫切口的暴露，若术中情况紧急，必要时可横断部分腹直肌以利胎儿娩出，避免切口梗阻所致娩头困难。腰硬联合麻醉，麻醉诱导快，肌肉松弛良好，可减少切口梗阻所造成的娩头困难，适合新式剖宫产手术要求。

综上所述，剖宫产术中娩头困难是多因素造成的。只有术前充分评估胎头娩出的难易程度，把握手术时机，掌握剖宫产术中娩头困难的处理技巧，具备耐心细致的工作作风，沉着冷静的应急能力，才能确保母婴安全，降低并发症发生。

参考文献

1 马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社,1997:44-51.

2 赵宏,崔健君,王德志.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间隔对新生儿影响［J］.中华妇产科杂志,1993,28(2).

3 莫云.新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析［J］.实用妇产科杂志,2003,19(1):46.

4 邱恕娴.浅谈与剖宫产有关的几个问题［J］.实用妇产科杂志,1992,6:334.