影响新型农村合作医疗基金安全因素的研究

【摘要】 新型农村合作医疗基金安全与否，是影响新农合制度能否持续健康实施的关键所在。随着社会经济的发展、人民群众医疗消费潜力的释放、医疗需求的增高、就医观念的改变，新农合基金安全所面临的风险因素越来越多。因此，有必要对影响基金安全的风险因素加以分析研究，以采取有针对性的措施予以防范，确保新农合制度健康持续推行。

【关键词】 合作医疗；安全因素；对策研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.695 文章编号：1004-7484（2012）-08-2978-02

保障合作医疗基金安全，是新型农村合作医疗制度执行中的核心内容，也是事关制度持续、有效实施的关键性问题。本文旨在通过对卧龙区新型农村合作医疗制度基金支出的运行和管理，对影响新农合基金安全的几个方面进行分析，以有针对性地采取相应措施，确保新农合基金安全，推动新农合制度健康持续发展。

1 卧龙区新型农村合作医疗运行模式

新型农村合作医疗基金每年进行一次基金筹措，来源为参合农民交纳一部分，中央、省、市、区四级财政按一定比例对每位参合人员拨付相应配套资金。卧龙区筹措资金分为个人家庭账户基金和大病统筹基金（含住院补助、乡镇门诊统筹，下同）两项，依此而设计的补偿模式为“个人家庭账户+大病统筹+乡镇门诊统筹”。

个人家庭账户基金额度为参合人员个人缴费金额，用于参合农民在区内各级定点医疗机构门诊就诊费用的直接补助，用完为止。因此，筹资金额和支出金额是固定的、可控的，故在此暂不作讨论。

大病统筹基金额度为上级配套金额，用于住院病人大额医疗补助和乡镇门诊统筹补助，只要参合农民符合规定，发生的医疗费用就需补偿。因此，其筹资金额固定，支出金额却不可控，故重点对该基金作以分析和研究。

2 影响大病统筹基金因素探究

2.1 补偿方案因素 补偿方案对于基金安全，是最直接、也是最关键的影响因素。由于新型农村合作医疗的主要目的是通过补偿农民医疗开支，以减轻农民的疾病经济负担，因此，农民对新型农村合作医疗的认知在很大程度上体现为对补偿范围的认知[1]。如果补偿比例制定过低，大病统筹基金将沉淀过多，参合农民得到实惠就少，新农合的保障作用就受影响；如果补偿比例制定过高，那么大病统筹基金就会面临超支的风险，不利于新农合制度的长久实施。因此，在制定新农合补偿比例时，要根据基金筹措情况、地区实际医疗消费水平、上年度基金支出情况、农民群众就医习惯以及医疗消费潜力释放等多方面因素，科学合理地测算制定。既要保持方案实施的连续性（如表二列示的2008年-2011年补偿比例表），也要满足农民群众知晓基金筹措量增长后，期望保障水平进一步提高的心态（如下面两表中2010年-2011年），更要保证新农合基金的安全。

依上面两表看，有两种情况应引起注意：一是以2008年基金支出尚有节余、且大病统筹基金略有增加的基础上而制定同样补偿方案的2009年，为什么出现了超支现象；二是在2010年-2011年新农合大病统筹基金分别增加了1/2、2/3的情况下，为什么补偿比例只增加了5-10个百分点，没有增加更多，这就不得不提到以下将要阐述的影响基金支出的另外几个重要因素。

2.2 住院率因素 随着农民群众经济水平的日益增长和医疗保健意识的逐步增强，其医疗消费潜力也在进一步得到释放，其主要表现就是住院率的增长（即住院人数增多）。依卧龙区2008年-2011年新农合住院情况看，每年的增长率为1%左右。当然，住院率不可能一直增长下去，在医疗消费达到一个平衡后，必会维持在一个较为稳定的状态，但这个比率何时处于稳定，目前尚无法预料。

从表三可以看出，在不考虑其它因素的情况下，以年增长1%住院率和其相对应的人均补助金额测算，逐年递增支出848万元、729万元、1366万元，大幅增加了大病统筹基金的支出。

2.3 医疗费用因素 谈到医疗费用因素时，我们先看一下卧龙区2008年-2011年新农合住院医疗费用统计分析表，详细结果，见表四。

从表四可以看出，人均医疗费用正在以每年10%以上的速度快速增长，以其每年相对应的人均补助金额测算，大病统筹基金逐年递增支出343万元、628万元、1276万元。且从表中分析，虽然人均补助金额逐年上升（2008年到2011年增加了941元），个人承担的医疗费用比例逐年下降（2008年到2011年降低了14.11%），但因为医疗费用的快速增长，参合农民从新农合获得的医疗费用补偿收益被上涨的医疗费用所“抵消”，甚至人均医疗费用支出还处于上升状态。

因此，如果医疗费用增长过快，不仅造成基金支出的增加，还给参合农民造成新农合制度不但没有减轻他们的医疗负担，反而是加重了其医疗负担的负面观念，一定程度上影响了农民群众参加新农合的信心，制约了新农合制度健康长久实施。

2.4 病人流向因素 合理的病人和基金支出流向应该是金字塔结构，即医疗机构级别由低到高，其病人和基金支出流量呈递减趋势。由于卧龙区所处南阳市政治、经济、文化中心的特殊地理环境，市级医院众多，交通便利，普遍经济水平较高，病人流向和基金支出流向呈葫芦状。

依表五分析，乡级、区级、市级、区外医疗机构的人均补助比例分别为67%、53%、38.7%、29.6%，区外、市级、区级医疗机构的人均医疗费用分别是乡级的7.4倍、3倍、2.7倍，人均补助金额分别是乡级的3.3倍、1.7倍、2.1倍。这就说明，医疗机构级别从低到高，次均医疗费用越来越高，补助比例越来越少，自身所承担的医疗负担越来越大。如果病人不能够从自身病情状况出发，不能够理性的选择就医机构，小病大治、盲目就医，一方面加重了自身的医疗负担，另一方面也加大了医疗基金的支出，造成不安全因素。

2.5 门诊统筹因素 见表六。

按照卧龙区新农合的实施方案，门诊统筹基金从大病统筹基金中支出，因此，门诊统筹补助基金的多少，也影响着大病统筹总体基金的安全。虽然从表六中显现出来的门诊统筹基金支出金额只占大病统筹基金支出的很少一部分，但可以看出，门诊统筹基金的支出金额和所占比例正在逐步增加，而且随着医改的深入实施，实行门诊统筹的范围扩大到了村卫生室，这将进一步增加新农合大病统筹基金的支出，成为影响新农合基金安全的一个重要环节。

2.6 人为因素 人为因素也是影响新农合基金安全的重要因素之一。在新农合实施过程中，由于参合农民意识不高、新农合制度不健全、立法滞后等原因，以及受医疗机构现行运营体制影响，一些未参合的农民为了得到新农合补助、参合农民为了使不报销的医疗费用能够报销、医疗机构为了增加收益、医务人员为了提高收入，出现了住院借证、门诊病号转为住院病号、串换药品、更改疾病名称、开大处方、大检查、分解收费、不合理提高医疗费用等种种违规违纪现象，也威胁到了新农合基金的安全。

3 对策与建议

3.1 合理制定补偿方案 要经常性地就新农合基金运行状况进行分析评价，对既定补助方案的年度基金支出状况、住院率、医疗费用、病人和基金流向等予以实时动态的统计分析，及时对补偿方案及比例进行科学调整。同时应根据上年度总体运行情况及下年度筹资额度，科学测算补偿比例，并适当拉大省、市、区、乡四级医疗机构补偿比例差别，完善制订总体方案，既要防止基金过多沉淀，也要防止基金透支。

3.2 加强参合农民宣传教育力度 一方面要加大新农合宣传力度，提高农民群众互助共济意识，引导农民积极参加新农合，实现新农合的“能保尽保”，从而增加新农合基金筹资总量，提高新农合抵御基金风险的能力。另一方面要加强参合农民就医观念的宣传教育，树立农民群众正确的就医观念，合理选择医疗机构，避免出现小病大治、盲目就医，增加不必要的医疗负担。同时，强化农民群众的法律法规意识，遵守新农合的各项规章制度，以防出现违规违纪现象。

3.3 加强基层医疗机构建设 参合群众合理化就医的关键，在于基层医疗机构能够满足患者的就医需求。因此，政府要加大对基层医疗机构的财政投入，加强基础设施建设，配备相应医疗设备；采取有效措施，吸引优秀医务工作到基层医疗机构工作或从上级医院定期选派医疗专家到基层医疗机构开展帮带教；加大基层医务人员培训力度，提高其医疗技术水平，从而改善乡镇卫生院的供给状况，将常见病、多发病消化在基层医疗机构，优化医疗卫生资源的配置[2]，进而减轻上级医院就医压力，减少参合病人医疗费用支出。

3.4 加大新农合基金支出监管力度 保障新农合基金支出安全，既取决于参合农民的觉悟，也有赖于医疗机构自觉规范地提供服务，更需要新农合管理办公机构多渠道、全方位地加强监控管理。各级新农合管理办公室要通过核查病人身份、核实住院情况、抽评医疗行为、审核资金拨付等行之有效的方法，加强新农合基金支出各个环节的监管，确保每一例基金支出都做到准确无误。同时，要完善制度，强化措施，针对参合农民、医疗机构、经办机构等各类人员进行有效的教育管理，严格处罚违规违纪、责任追究，从根本上减少其中的人为因素，确保基金安全。

3.5 加快新农合立法进程 当前，新农合制度在全国范围内已全面开展，这项惠民工程正处于巩固完善时期，但其法律法规一直处于滞后状态。虽然江苏省于2011年6月1日起制定出台了《江苏省新型农村合作医疗条例》，青岛、新疆等地也相继出台了地方性法律法规，但包括河南省在内的大多数省市并未建立相关的法律法规，国家层面的《新农合管理条例》也尚未出台，新农合目前处于无法可依状态。建议国家和地方立法机关在总结经验的基础上，尽快建立健全法制机制，巩牢新农合制度平稳运行的法律基础。在有法可依的基础上，严格执行法律法规，保证监管的有效性和彻底性，发挥法制的约束性，规范定点医疗机构行为，切实维护参合农民的利益[3]。

3.6 合理设置门诊统筹基金 建议将门诊统筹基金从大病统筹基金中划拨出来，每人每年定额定量，以乡为单位统筹使用，用完后不再拨付，用不完定期在某一时间统一归到大病统筹基金中去，这样，一方面使其成为像个人家庭账户基金一样成为固定的、可控的基金，另一方面可间接的与用于大病统筹，防止因住院率、医疗费用、病人流向等不可控因素或突发性事件给新农合基金安全造成的风险。

参考文献

[1] 颜媛媛，张林秀，罗斯高，等.新型农村合作医疗的实施效果分析-以浙江省宁波市为例[J].中国农村经济，2006，（5）：64-71.

[2] 魏来，张星伍.农民视角下新型农村合作医疗定点医疗机构供给能力研究：基于贵州三个样本村的典型调查[J].中国卫生经济，2009，28（10）：52-55.

[3] 王晓虎，陶洁，杨金侠，等.新农合中监管机构与定点医疗机构间的监管博弈分析[J].中国卫生事业管理，2009（7）：486-487.