胃肠息肉癌变的外科治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.061

胃肠息肉是指胃肠黏膜上皮隆起性病变。胃肠息肉中,胃和大肠息肉多见,少见于小肠。胃肠息肉的发病原因很多,主要与家族遗传因素、炎症及其他慢性刺激、种族、饮食成分(高脂肪、高动物蛋白、低纤维素)等因素有关。随着纤维内镜的广泛使用,胃肠道息肉检出率日趋增高。息肉癌变的处理受到人们的关注,特别是经内镜摘除癌变的息肉是否需要外科手术问题意见仍不统一。笔者就胃肠道息肉癌变外科治疗方面谈几点体会。

胃息肉癌变的外科治疗

胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下,因此常出现上腹部轻微疼痛与不适、恶心、厌食、体重下降及腹泻等症状。息肉表面如有糜烂、溃疡,可发生间歇性或持续性出血。

胃息肉癌变的外科治疗要结合病人的健康状态、息肉的种类、大小及浸润深度来决定。

胃切除术:对于癌变局限于黏膜或黏膜下者,一般主张行根治性胃切除,但根治切除不宜扩大,笔者主张只行D2+NO7及大网膜切除即可,若癌变侵及肌层以外则行D2切除。另外,息肉活检有一定假阴性率,我们有1例术前活检诊为胃息肉恶变,术后为原癌。故对于2cm以上、广基底的胃息肉恶变,胃切除还是合理的选择。

经内镜手术切除:一般适用于有手术禁忌证或拒绝开腹手术的病人。对于息肉癌变的病人标准比较严格,多用于直径小于2cm的带蒂息肉恶变或直径小于1cm的无蒂息肉的黏膜内癌变。优点是手术简单,损伤小;缺点是不除外残留淋巴结转移和胃内癌复发,需长期胃镜随访。

大肠息肉癌变的治疗

大肠息肉临床表现不一,早期可无任何症状,或表现为腹痛、腹泻、便血,大便中可含有黏液,伴有里急后重感。因目前尚无法较准确地预测癌变的息肉是否发生了淋巴结转移,对结肠镜切除的或活检诊断的大肠癌变息肉是行单纯息肉切除还是行根治性肠切除,意见仍不统一。对于局限于黏膜尚未侵及到黏膜下层的浸润癌,因黏膜下无淋巴组织,不具有转移能力,学者们认为只要息肉切除即为根治。

对于癌变浸润到黏膜下层的浸润癌的治疗方法的选择见解很多,一致的意见是:外科医生在决定冶疗方案时,应了解息肉的部位、大小及形态、病理组织学类型、癌的浸润深度及癌细胞的分化程度,因此外科医生、内镜医生、病理医生要密切合作,以便选择合理的治疗方案。

我们根据病理检查及息肉切除经验,提出以下治疗意见:①管状腺瘤癌变多集中于息肉顶部或蒂的上部,很少有淋巴结转移,报道发生率低于6%,息肉切除后就不必补充手术。若癌浸润到息肉底部,切缘内或切缘附近有癌残留,或淋巴管、血管内有癌浸润,或癌细胞分化低,应外科手术治疗;②25%左右的绒毛状腺瘤癌变有淋巴结转移,且瘤体较大,多数为扁平状和广基底。除非病人耐受不了开腹手术,均应行根治性肠切除;③管状绒毛状息肉癌变介于管状和绒毛状息肉癌变之间,有蒂的管状绒毛状息肉癌变治疗在原则上与管状腺瘤癌变相似,无蒂者与绒毛状息肉癌变处理原则相同。即有蒂的癌变局限于息肉顶部者行息肉全切除术,其他情况者均行根治术;④息肉瘤的治疗同于大肠癌,行根治性肠切除,所以病理结果对癌变息肉选择治疗的指导意义很大,对切下的标本应仔细检查、详细汇报病理结果。

讨论

临床研究发现,只有20%的胃肠息肉与遗传因素有关,多数还是与饮食不当关系密切,所以大多数的胃肠息肉是可以预防的。胃肠息肉中癌变率最高的腺瘤发病率和饮食中脂肪摄入有一定的关系,特别是当脂肪摄入超过总热量的40%,可使肝脏合成胆固醇和胆汁增加,从而导致这二者在结肠肠腔和粪便中的含量升高,促进腺瘤的生成。因此要预防肠息肉,减少腺瘤发生,就要养成健康的饮食习惯和生活方式。

总之,经纤维结肠镜切除大肠癌变的息肉是否要行根治性肠切除,要根据病人的状态及息肉癌变可能发生转移复发的诸多危险因素及手术危险性全面考虑,至于肠切除术式的选择,主要根据息肉的部位、大小、数目等全面考虑。小肠息肉恶变少见,可能与临床不易检查诊断有关,恶变者宜行肠切除