“质控”毓璜顶

“打造国内一流数字化医院”是烟台毓璜顶医院多年来通过信息化手段支持医院发展的真实写照。早在2005年，医院在完成了HIS系统更新和影像、医技专业信息系统建立之后就开始规划电子病历系统的建设。2007年起开始规划建设以电子病历为核心的医院信息化，几年的实践证明，这是一项长期的任务、是一项需要不断持续改进的重要工作，在医院的建设、发展过程中，不论在广度上还是在深度上，信息化发挥着越来越重要的作用。

深度集成后电子病历系统为临床数据的集中和深度应用打下坚实基础。作为第一批使用电子病历的医院，从系统规划之初，毓璜顶医院就对电子病历系统的建设目标提出了明确要求：建立一个可以全面替代纸质病历、并且具备医疗质量控制与评价机制以及数据利用能力的信息系统。因此在系统建设阶段，医院对系统集成、数据共享和临床支持等方面非常重视。医院先后完成了电子病历系统与HIS系统、影像系统、心电系统、病理系统、手术麻醉系统、检验系统、病案归档系统、临床路径、移动医疗、移动护理、合理用药、医疗安全、医疗质量绩效评估等相关系统的高度集成。

通过实施第一阶段的电子病历系统，规范了医疗文书、医疗行为，落实了核心医疗制度，提高了工作效率、实现了病历质控的信息化，大大提高了病案甲级率。

医务部门基于电子病历的特性，设定了重点医嘱、检查、诊断之间的限制和提示规则，医生可以在电子病历工作站前端得到相应的提示。在电子病历系统上线过程中，由于病历数据的实时性和可及性突然增强，医院专门在各个临床科室增加了“病历临床质控人员”的设置。在传统的三级检诊基础上，各个临床病区指定20多名高年资专家对病区内在运行病历做100%覆盖的内容质控，配合计算机系统的书写频率和时点控制，保证了电子病历数据的准确性和可靠性。同时，为了充分利用运行电子病历中的数据支持决策管理，防范医疗风险，医院还对运行中的电子病历数据按照“手术、输血、抗生素、抢救、死亡、危重症”等不同临件重新组合，自动生成“核心管理”数据视图，院长和相关管理人员可以直接通过电子病历系统发现当日正在发生的临件，防范和控制医疗风险。

在建立电子病历系统的同时，相应的电子病历质量控制流程也完善起来。在保证电子病历系统本身的可靠性、规范性和稳定性之后，通过实施第二阶段的智能化临床路径管理，在2009年电子病历系统进入终验的时点，系统已经具备全院临床数据共享、基本临床决策提示、以电子病历为中心的数据集成等特点，达到并局部超过HIMSS电子病历应用分级5级标准。

2012年为配合原卫生部医政司提出的《单病种质量评价的统计与评价算法模型标准（草案）》、《单病种质量评价数据采集方案与接口标准（草案）》，毓璜顶医院开始基于电子病历数据建立单病种质量控制系统和全面医疗质量分析系统。由此，毓璜顶的电子病历系统建设目标开始由“完善、可靠的业务系统”向“服务于医疗管理的数据应用系统”转变。