不明原因习惯性流产的治疗进展

摘要：不明原因习惯性流产（UHA）由于病因与发病机制复杂，涉及到遗传、内分泌、子宫异常、感染、免疫等多方面的因素，尚无统一的结论。本文中将对近年来我国妇产科临床中关于UHA治疗的进展情况进行综述，分别从常规西药治疗、淋巴细胞主动免疫治疗、激素治疗、中医辨证施治等方面展开分析。

关键词：习惯性流产；进展；主动免疫治疗

习惯性流产（HA）又被称为“反复流产”，是指孕妇持续三次或三次以上出现自发性流产的现象，由于该病病因不明，因此临床中也称“不明原因习惯性流产（UHA）”。UHA的临床发病率在1%左右[1]，一般发生在在分娩前20w，考虑多与子宫发育异常、黄体功能不全、母婴血型不合等因素有关，其中免疫因素占50%～60%，仍有15%～20%的患者无法确定流产的原因[2]。

1 常规西药治疗

1.1阿司匹林联合低分子肝素 阿司匹林属于乙酰水杨酸类药物，能够抑制血小板中花生四烯酸及环氧化酶的形成，阻断前列腺素类物质的生成，从而达到抑制血栓素A2（TXA2）合成的目的，其在UHA的治疗中的作用机制主要是通过抑制血小板活性，预防蜕膜血管栓塞来实现的。虽然阿司匹林可以有效阻止血栓形成，改善局部血液循环，降低流产的发生，但是UHA的原因复杂。

低分子肝素钙是由普通肝素（UFH）经酶或化学解聚产生的由12～18个糖单位构成的葡萄糖胺聚糖，其分子量约为UFH的1/3，具有抗凝、抗炎、抑制补体活性、影响滋养细胞发育能力及侵袭力的作用。低分予肝素在UHA治疗中可以抑制抗心磷脂抗体（ACA）活性，防止血栓的形成，同时与阿司匹林共同改善胚胎的血液循环。周晓等[3]采用阿司匹林联合低分子肝素治疗31例UHA患者，阿司匹林100 mg，口服+皮下注射低分子肝素（0.3ml：3075AXaIU），1次/d。结果成功妊娠17例（56.67%），活产12例（70.59%），绝对活产率为40.00%；而且子痫前期发生率、流产孕周、分娩出血量、血小板减少发生率、胃肠道反应发生率与常规治疗无明显差异，安全性较高。

2 淋巴细胞主动免疫治疗

从生殖免疫学角度来讲妊娠属于同种异体移植[4]，胚胎在被受体的免疫机制识别后方可被接纳，妊娠都能够继续维持，因此考虑UHA可能是由于患者对胚胎父系抗原的免疫低反应性所致，通过免疫治疗提供患者的免疫反应，人为的强化妊娠的免疫学维持机制，能够达到较少流产的目的。

在一组涉及55例UHA患者的治疗研究中[5]，抽取患者丈夫或第三者肘静脉血20ml，经淋巴分离液无菌分离后提取淋巴细胞。用生理盐水洗涤后，加生理盐水1 ml稀释；于患者前臀内侧处作皮内放射状6～8点接种。淋巴细胞数为2～2.5×107/ml；注射后24～72h局部会出现直径3～10mm的红润硬结，每3w注射1次，4次为1疗程。第1疗程结束后鼓励怀孕，怀孕后再注射2次。对于孕期治疗2次后仍有先兆流产症状的患者，再增强治疗2～4次。结果55例患者中，未怀孕6例，成功分娩27例，中孕超过5个月以上16例，治疗成功率为87.8%；怀孕时间小于5个月内流产者6例，治疗失败率为12.2%。

3 激素治疗

黄体分泌孕激素是维持早期妊娠的重要物质，排卵后黄体会分泌大量孕酮，且在受精后延长其生存期限，直到妊娠第8w左右黄体的功能逐渐被胎盘所替代，由胎盘滋养细胞继续分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）[6]，刺激妊娠黄体分泌的孕酮，并支持早期胚胎发育。因此如果孕妇黄体功能不全，孕酮的分泌不足就会增加流产的风险。

孙鹏达等[7]将198例不明原因习惯性流产分为观察组（98例）与对照组（100例）进行对比治疗，对照组给予单纯黄体酮治疗，观察组给予黄体酮+烯丙雌醇联合治疗，结果对照组有效率为73%，观察组有效率为90%，说明联合用药明显优于单一用药。

4 中医辨证施治

传统中医理论中，将UHA归于"滑胎"范畴，其病因主要为肾虚不能系胎、血虚不能养胎、血热动胎等。免疫因素所致的流产多属于肾虚或气血不足，而致冲任不固，胎失所养，以致胎漏下血、腰酸、腹痛。因此肾虚是UHA的根本，因肾主胞胎、胞络者系于肾，肾虚则胎失所系，而致胎漏、小产。

2006年，刘海莉等[8]采用益气固肾汤治疗30例UHA患者，其中怀孕早期流产3例，胎膜早破早产1例，其余26例均足月分娩，成功率达83%。研究中所采用的用益气固肾汤方选：黄芩、柴胡、熟地、山药、黄芪、白术、山芋肉、川断、菟丝子、枸杞，其中黄芩、柴胡有清热止血安胎，菟丝子具有雌激素样作用，川断中含有大量维生素E，能够促进子宫及胚胎发育，补肾益精安胎壮腰；多药共用具有益气补肾，清热安胎之功[9]。

正常的妊娠属于同种异体移植，妊娠期妇女血清中的T.B淋巴细胞由于受到配偶HLA受体致敏，产生抗HLA受体的自身抗体（抗独特型抗体，属于BA的一种），具有抑制针配合HLA特异性抗体淋巴细胞毒活性的作用，而且可以抑制异体移植物之间的排斥反应。原因不明复发性流产患者的血清中就是由于缺乏此类BA抗体，导致反复流产的发生[10]。

在治疗方式上采用先服药后妊娠的方法，其目的在于先补母体后天之精气，修复已损之肾气，即益肾气、固胎元、养气血、调冲任[11]，以利荫胎系胎，固胎安胎，使胚精有所附，孕胎有所养。而且，无明显毒副作用，尤其适用于经丈夫淋巴细胞治疗或主动免疫治疗失败的UHA患者[12，13]。

综上所述，目前临床中的治疗主要分为中医治疗与西医治疗两种，而西医主要通过淋巴细胞主动免疫治疗、注射绒毛膜促性腺激素、烯丙雌醇及黄体酮治疗等[14，15]。在今后的工作中，我们要注意收集国内外关于UHA的最新诊疗报道[16]，积累相关治疗经验，为临床治疗工作提供指导与参考。

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[14]刘鹏.4种免疫抗体联合检测不孕不育患者的意义[J].中国伤残医学，2014，15：202-203.

[15]张业霞，李睿，高华，等.淋巴细胞免疫疗法治疗习惯性流产的疗效及机制研究[J].泰山医学院学报，2014，9：855-857.

[16]闫学花.腹腔镜手术与药物保守治疗对异位妊娠的临床疗效比较[J].中国性科学，2013， 22（5）：36-38.编辑/成森