小切口手术结合早期功能锻炼治疗臀肌挛缩症

摘要：目的 观察小切口手术结合早期功能锻炼治疗臀肌挛缩症的疗效。方法 采用大转子上方弧形小切口结合术后早期功能锻炼治疗臀肌挛缩症47例。结果 所有病人均获随访，随访时间5个月～3年，平均20个月，所有病例症状体征均有改善，疗效肯定。结论 小切口手术结合早期功能锻炼可有效的治疗臀肌挛缩症。

关键词：小切口；功能锻炼；臀肌挛缩症

臀肌挛缩症（ gluteal muscle contracture， GMC）是由多种原因引起的臀部肌肉及其筋膜纤维变性、挛缩，导致髋关节功能受限，进而表现为特有步态、体征和姿势异常的临床症候群。1970年，Valderrama[1]首次报道儿童臀肌挛缩症，我国由马承宣等[2]于1978年首次报道注射性臀肌挛缩症。臀肌挛缩症的发病多由于臀部反复进行药物注射引起的药物刺激及注射部位的炎症刺激引起，病理改变为臀部肌肉发生纤维瘢痕化，伸缩功能障碍[3]。我科自2006年3月～2011年5月共收治47例臀肌挛缩症患者，均采用小切口手术结合早期功能锻炼治疗，取得满意疗效，现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组共47例患者，其中男29例，女18例；年龄6～21岁，平均11.3岁；均为双侧发病。所有病例均有长期、反复的臀部肌肉注射药物史和典型的臀肌挛缩症表现。站立和行走时外 “八” 字畸形，不同程度的“尖臀征”，双下肢并拢时下蹲时，下肢呈“蛙腿征”或“划圈征”，中立位髋关节屈曲受限，需外展外旋才能完成屈髋动作，坐位“交腿试验” 阳性，Ober 试验阳性，臀部皮下

可触及条索样挛缩带。部分患者X线片示骨盆不同程度倾斜，CT示患侧臀肌厚度减小，密度增高。

1.2手术方法

采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。单侧患者取健侧卧位，双侧患者一次消毒双侧，交替侧卧位完成手术。于股骨大转子顶点上方2.0cm处行前上至后下的弧形切口，长4.0～6.0 cm。切开皮肤及皮下组织，显露挛缩增厚的臀肌筋膜，直视下切断，用手指引导，将切口两侧直视不到的挛缩筋膜和肌腱剪断。向深层探查，同时屈曲、内收、内旋髋关节，以手指感觉挛缩带，依次探查并切断挛缩的臀中肌、臀小肌、梨状肌和髂胫束的后 1 /3～ 1 /2，需注意保护坐骨神经。重症患者，挛缩组织呈片状，可有髋短外旋肌和后外侧关节囊的挛缩，可将切口向后延长1～2cm。松解完成后，进行严密止血并放置引流管，缝合切口，多层棉垫加压包扎。术后双下肢并膝伸直位固定2天；常规应用抗生素5～7天，预防切口感染；根据引流量的多少，24～48h拔出引流管；12～14天拆线。

1.3康复训练

术后第3天起，于床上保持屈髋 60～90°，屈膝 60° ，每天2h；同时，在医护人员或家属帮助下，于床上进行屈髋抱膝训练、交腿屈髋训练（即翘二郎腿训练） 及双髋关节内收内旋训练，每天每个动作重复2～3遍，每遍10～20次，循序渐进，训练次数在可耐受的情况下逐渐增加；术后第4天开始，进行床下并膝下蹲训练、单腿站立训练、弓步压腿训练、坐位交腿训练，每天每个动作重复60次，可分2次完成；术后第5天开始，进行平稳直行训练和上楼梯直行训练，每天训练2h，分2次完成；术后15天开始行阻力单车训练和平板跑步机训练。以上训练均应进行10～12周，早期训练时应注意观察切口是否因训练量过大引起出血，进而形成血肿或伤口裂开。

2.结果

所有患者均获随访，随访时间5个月～3年，平均20个月。5例患者出现伤口内积血，3例伤口感染，经伤口换药及引流治疗痊愈，未影响最终疗效；无坐骨神经损伤。疗效评价依据黄耀添等[4]评价标准：步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响。优：四项正常；良：步态正常， 并膝不能完全下蹲（中立位屈髋120°～130°）和/或交腿试验完成稍差（髋内收 10°～ 20°） ， 对运动和体力劳动基本无影响；可：轻度外“八”字步态， 并膝下蹲受限（中立位屈髋90°～ 120°） ， 和/或交腿试验完成差（髋内收0°～ 10°） ， 对运动和体力劳动有一定影响；差：手术无效，本组无差病例。本组共47例，其中优39例，良6例，可2例，优良率为95.7%。

3.讨论

臀肌挛缩症是骨科常见病，多发于青少年，主要表现为髋关节屈曲、内收和内旋障碍。其致病原因尚不明确，目前比较普遍的观点是认为肌肉注射是致病的主要原因，其中以苯甲醇作青霉素溶媒最常见[5]，本组患者均有长期、反复的臀部肌肉注射药物史，引起局部纤维组织增生，最终形成纤维瘢痕性挛缩，而骨骼生长相对正常。挛缩的组织限制了髋关节的屈曲、内收和内旋活动，继而导致髋关节外展、外旋畸形，站立时为维持身体平衡，可出现骨盆倾斜。此外尚有特发性、感染性、先天性髋关节脱位术后并发和臀肌筋膜室综合征后遗症等原因[4]。

臀肌挛缩症患者必须行手术治疗，保守治疗无效。手术的主要方法是彻底松解纤维变性组织，包括皮下纤维束带、臀肌筋膜和肌肉纤维束带等。我科采取股骨大转子上方弧形小切口治疗，具有以下优点：⑴切口小，减少出血和组织剥离，从而减少神经损伤、术后瘢痕粘连和脂肪液化等并发症；⑵能充分暴露需松解的组织，可松解挛缩的臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌和髂胫束等组织，对于重症有髋短外旋肌和后外侧关节囊的挛缩者，将切口向后方稍作延长，亦可达到松解的目的；⑶术后疼痛感较轻，患者感觉良好，有利于早期进行功能锻炼。

术中和术后应注意以下问题：⑴松解标准[6]：①在内收内旋位各10°，屈髋大于120°；②髋关节伸直位内收大于20°，Ober征阴性，无弹响和弹跳；③交腿试验阴性，交腿稳定。⑵坐骨神经保护：此种切口远离坐骨神经，损伤几率较小，应注意的是在松解臀大肌—阔筋膜间隙时应逐一分层松解，可有效预防坐骨神经的损伤；⑶切口引流：常规放置引流管，可有效防止血肿形成、感染和减少瘢痕粘连形成，根据引流量的多少，于术后24～48h拔除；⑷功能锻炼：术后进行功能锻炼，一方面可以改善挛缩带周围正常组织的舒缩功能，另一方面可减轻术后瘢痕粘连。功能锻炼宜早期进行，我们主张在术后第3天即开始。首先从卧位开始，进行屈髋抱膝训练、交腿屈髋训练和双髋关节内收内旋训练；之后逐步增加床下并膝下蹲训练、单腿站立训练、弓步压腿训练、坐位交腿训练，最后进行平稳直行训练、上楼梯直行训练和阻力单车训练等。

总之，股骨大转子上方弧形小切口结合术后早期功能锻炼是治疗臀肌挛缩症的一种较好的方法，术后早期、正确的功能锻炼是治疗成功的关键。

参考文献：

[1] De valaderrama JAF1 A Cause of limited flexion and adduction of the hip in children in proceedings of the British Orthopaedic Association. Bone Joint Surg， 1970 ，52 （1） ：179.

[2] 马承宣，房论光，刘贵林，等.注射性臀肌挛缩症.中华外科杂志，1978 ，16 （6） ：345-346.

[3] 卢浩浩，刘国辉.臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展.中国矫形外科杂志， 2007，15 （3）：207 - 209.

[4] 黄耀添，李建文，雷文，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗.中华骨科杂志，1999，19 （2）：106.

[5] 贺西京，李浩鹏，王栋，等.苯甲醇作青霉素溶媒是最危险致病因素.中华外科杂志，2001，39 （4） ：324.

[6] 刘国辉.臀肌挛缩症临床治疗的研究进展.中国矫形外科杂志，2007，15（15）：1161.

作者单位：河南省人民医院骨科，河南 郑州 450003

作者简介：丁帅，男，博士生，E-mail：

通讯作者：高延征，男，主任医师，硕士生导师， E-mail：