经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的临床体会

摘要：目的：探讨复杂性肾结石在超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术的方法和疗效。方法：对2009年4月～2010年11月收治的108例复杂性肾结石的患者临床资料分析。结果：108例复杂性肾结石I期结石清除率达90.7%。术后平均住院时间2-4天。早期有1例出血，及时处理后生命体征平稳。结论：超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石安全有效。

关键词：超声检查；肾结石；经皮肾镜碎石术；气压弹道。

气压弹道碎石术是20世纪90年代应用于泌尿系结石的新技术，因碎石效率高已经成为复杂性肾结石治疗的常用手段[1]。2009年4月～2010年11月我院成功开展经皮肾镜气压弹道碎石术治疗108例肾脏结石患者，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组患者108例，男76例，女22例。年龄26～71岁，平均48.2岁。108例均经术前X线及B超检查确诊。左肾结石65例，右肾结石43例。多发性肾结石45例，铸型结石15例，结石位于肾上盏25例，中盏15例，下盏10例，肾盂58例。108例患者中有体外碎石病史22例。26例术前伴有泌尿系感染，均行广谱抗生素治疗并于术前行尿培养。

1.2 治疗方法

108例患者均在麻醉生效后取截石位，患侧输尿管逆行插入输尿管导管，并留置尿管和输尿管导管。改腹卧位，B超导引下经皮穿刺入肾脏。穿刺成功后置入斑马导丝，扩张穿刺通道，F8号开始，逐号扩张最后推入F16塑料薄鞘建立通道。F8～9.8输尿管镜进入肾盂，并沿各盏寻找到结石，设定碎石输出能量大小59.5MJ，连续脉冲频率为5～10HZ。碎石过程中注意清除粘附于粘膜上碎石块，以避免结石短期内落入输尿管引起梗阻。清理干净后放入双J管。最后留置肾脏引流管，术后1～2天拔出。术后常规留置尿管2～4天拔出。术后常规2～3天复查腹部平片观察双J管位置及结石残留情况。

2结果

108例复杂性肾结石患者98例1次取净结石，I期清除率90.7%，6例患者术后复查残存肾内结石碎粒，直径0.2～0.3cm，口服排石药物，一个月后复查结石大部分排空，少量残留。43例患者于术后复查残存肾内结石，长径均约0.5～0.7cm，一个月后复查结石未排出，结合ESWL排净结石。无二期手术病例。手术时间41～72分，平均52分。术后持续严重血尿9例，经对症治疗，于24～48小时后缓解；术后24小时内发热6例，其中4例抗炎补液治疗后24～48小时缓解，2例结合尿培养结果抗炎2～4天缓解。术后住院2～4天。

4 讨论

经皮肾镜气压弹道碎石术是临床上治疗复杂性肾结石的重要方法[5]，具有操作安全、损伤小、出血少等特点。彻底改变了肾结石的传统外科治疗模式。除急性感染、肾结核、严重出血性疾病、心肺功能较差无法耐受手术外，其他的肾结石患者均可治疗。与体外冲击波碎石术相比，前者更适用于处理>2cm、多发、鹿角形等复杂肾结石。

3.1设计经皮肾镜气压弹道碎石术穿刺点的原则[1]。（1）保持直的通道；（2）到达结石的距离最短；（3）必须通过肾实质、肾盏进入肾盂；（4）B超监视下穿刺；（5）最大限度地照顾多个肾盏。

3.2 B超引导进行肾穿刺的优点（1）能够良好地掌握穿刺的方向和深度避免副损伤；（2）操作简便、安全，可避免x线辐射。

3.3 扩张通道时应注意的事项（1）牢记皮肤至肾盏的深度，以免损伤对侧肾实质；（2）逐级扩张，以免造成肾实质裂伤；（3）宁浅勿深。

3.4利用血凝块清除小结石 术中结石碎块因水流冲洗不易固定，此时可停止冲洗，使少量出血形成凝血块，再将凝血块和粘附的碎石一并吸出。既节省时间，又利于清除小结石[2]。

3.5术中出血因素 肾实质厚度、肾积水程度、通道数量、手术时间、穿刺过深是影响术中出血的主要因素。肾实质越厚，术中出血量增多；肾积水时肾脏血供受影响，术中的出血量也明显减少[3]。多通道取石术中出血量常增加[4]。较严重的出血时，应及时结束手术。留置肾造瘘管并夹闭。合并肾盏撕裂患者，可用Foley尿管代替造瘘管，气囊内注水以压迫止血[5]。

3.6 肾周积液的防治 肾周积液较多时，肾造瘘管侧孔至少有一个位于肾实质外，创口缝合不宜过紧。本组无一例形成肾周积液。术中应严格遵守选择PCNL穿刺点的原则，牢记扩张通道的注意事项，切实掌握术中碎石技巧，才能使手术风险降至最低。细致的卫生宣教、充分的术前准备，术后严密观察病情、加强管道护理、防治并发症、具体的出院指导，是手术成功和患者顺利康复的重要条件。

总之，经皮肾镜气压弹道碎石术与传统手术相比具有安全、微创、再手术风险低等优点[6]，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 高震山，张全冯，威福，等.超声联合气压弹道与钬激光治疗269 例复杂上尿路结石

[2] 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州：广东科技出版社，2007：18-28.

[3] 石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：843.844.

[4]Smith AD.Percutaneous punctures.is this the endourologistg turf？[J].J Urol，1994，152（6 Pt 1）：1982.1983.

[5]Martin X，Tajra LC。Gelet A，et plete staghorn stones：pereutaneous approach using one or multiple percutaneous accesses[J].J Endouml。13（5）：367q68.

[6] 徐桂彬.李逊，何朝辉.等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：456-459.

[7] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）[J].中国现代手术学杂志，2003，7（5）：338-344.