蛛网膜下腔出血误诊3例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.249

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科的常见疾病,症状典型者诊断不难,但有部分不典型者极易误诊为其他疾病[1]。现将笔者2006～2008年所见3例SAH误诊报告如下。

病历资料

例1:患者,男,46岁,因头颈疼痛、眩晕、发作性神志不清、四肢抽搐4小时入院。患者入院前在急诊科测高压为220/120mmHg,予以静脉滴注酚妥拉明治疗。既往无高血压史。查体:T、P、R正常,BP 150/90mmHg,神志清楚、痛苦面容,颅N(-)、颈软、心肺腹正常、四肢肌力5级,双侧病理反射(-)、双侧克氏征(-),头颅CT正常。入院诊断:颈椎病;继发性癫痫;高血压病3级。予以复方丹参注射液静脉滴注及对症处理。入院5小时后患者再次突发神志不清、四肢抽搐、双瞳散大、呼吸停止,立即给予气管插管、人工呼吸,复查头颅CT示“广泛蛛网膜下腔出血”,治疗2天后自动出院。

例2:患者,男,44岁,因头痛2天入院。患者入院前2天出现轻-中度弥漫性头痛,无呕吐、发热,有高血压既往史。查体:T、P、R正常,BP 220/110mm/Hg,神志清楚、颅N(-)、颈软、心肺腹正常、四肢肌力5级,双侧病理反射(-)、双侧克氏征(-),头颅CT正常。入院诊断:高血压病3级极高危组。给予酚妥拉明降压、红花静脉滴注及对症处理。入院6小时后患者突发神志不清、双瞳散大、呼吸停止。给予气管插管、人工呼吸,复查头颅CT示“广泛蛛网膜下腔出血”,2小时后死亡。

例3:患者,女,46岁,因头痛呕吐4小时入院。入院前4小时突然出现弥漫性头痛,呕吐胃内容物,无发热,有高血压史。查体:T、P、R正常,BP180/110mmHg,神志清楚、颅N(-)、颈软、心肺腹正常,四肢肌力5级,双侧病理反射(-)、双侧克氏征(-)。诊断为高血压病3级。即行头颅CT检查正常,回病房途中患者突发神志不清、呼吸停止,给予气管插管、人工呼吸等抢救措施。4小时后复查头颅CT示“广泛蛛网膜下腔出血”,于次日死亡。

讨 论

SAH病因中动脉瘤和动静脉畸形分别占第1位与第2位,约57%;高血压病占第3位,约15%[2]。误诊原因:①未重视既往病史,患者无头痛史或虽有头痛而此次发作有明显变化或加重,而SAH动脉瘤可在破裂前或出血后出现头痛、癫痫发作[3]。②对临床表现和体检结果未能做出正确分析。③掌握专业基础知识不全面,过分依赖头颅CT检查结果。因SAH在不同时段和不同出血量可呈正常表现[4]。

SAH误诊多见于老年患者,而本组3例均为中年,表现为头痛、癫痫、高血压等,由于在误诊情况下,病情骤然变化、迅速死亡。笔者认为以下几点可供参考。①首先应具有高度的责任心,掌握扎实的专业知识,仔细询问病史和进行体格检查,动态观察,从中找出SAH的线索,争取尽早明确诊断。②对于头颅CT、腰穿检查等结果综合分析、明确判断。请经验丰富的专科医生会诊,以期尽量减少漏诊或误诊。③患者经充分降压、止痛等处理后,头痛仍未明显缓解,即应警惕SAH,谨慎地行腰穿检查,病情变化要及时复查CT。如时间、病情允许可行CTA检查[5]、争取明确病因,及时处理。

参考文献

1 李杰,赵玉兰,方天舒.蛛网膜下腔出血误诊29例分析.中国误诊学杂志,2002,2(1):13.

2 史玉泉,周孝达,主编.实用神经病学.第3版.上海:上海科技出版社,2004:843.

3 毕光辉,曲星华,崔素梅.蛛网膜下腔出血误诊临床分析.中国现代医学杂志,2007,17(4):508-509.

4 马荣,钟晓玲,蔡涛,等.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值分析.中华放射与防护杂志,2005,25(3):287-289.

5 赵艳娥,张龙江,周长圣,等.颅内动脉瘤双源CT血管成像与常规和三维DSA结果的比较.中华放射学杂志,2008,42(9):941-944.