老平腹型紫癜1例误诊分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.247

病历资料

患者,女,50岁。因上腹疼痛半月余,加重6天入院。入院前半月因高脂饮食后出现上腹部疼痛不适,疼痛呈阵发性,进食后加重,向右腰背部放射,伴纳差、乏力、嗳气,余无特殊。曾在当地治疗无好转。6天来腹痛加剧,呈阵发性绞痛,难于忍受,于2005年收住。既往有高血压病史2年,不规则服药,未监测血压。对“鱼腥草”过敏。有肠道蛔虫症病史。末次月经2005年4月16日,既往月经正常。入院体检:T 37℃, P 80次/分, R 20次/分, BP 210/100mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦病容,辗转不安。心肺(-)。腹平软,中上腹及右上腹均有轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,腹部未触及包块,肝浊音界存在,肝区无叩痛,肠鸣音正常。血常规:RBC 4.6×109/L,WBC 13.2×109/L,N 84.8%。尿常规:尿蛋白(+++)。肝肾功能、血糖、血脂正常。B超检查提示胆囊壁增厚,胆囊内胆汁透声差,未见结石。入院后初步诊断为慢性胆囊炎急性发作;高血压3级,极高危组。

诊治经过:入院后给予抗感染及对症治疗。但患者腹痛无缓解,疼痛剧烈,阵发加剧,大声,辗转不安。腹痛时腹平软,仅中上及右上腹轻压痛,按胆道蛔虫,胆绞痛治疗,效果不佳;使用654-2针、度冷丁针等解痉镇痛剂,腹痛缓解不明显。又查腹部CT及MRI提示,胸、腹主动脉未见异常,腹部未见明显异常。至入院第8天,患者双下肢小腿出现蚕豆大小水肿性红色皮疹,四肢关节肿胀。经过风湿免疫科会诊诊断为“腹型紫癜”,给予赛庚定、消炎痛栓等治疗后当天腹痛缓解,复查血象、尿常规正常,继续治疗2日后皮疹消退,好转出院。

讨 论

本组病例误诊的主要原因是患者因腹痛为主,就诊时无皮疹。既往有胆囊炎、胆道蛔虫症病史,而且血象高,致使误诊为胆囊炎、胆道蛔虫症。患者有高血压病史,为老年女性,又让医生要考虑血管栓塞病变。其次,而内科医师对过敏性紫癜的消化系统症状认识不足,未考虑该病。

过敏性紫癜为一系统性血管炎,多见于儿童及青少年,绝大部分病人都有皮肤症状。据报道75%病例有胃肠受累,可作为首发症状出现。腹痛是因血管内的血和液体进入肠壁所致,常为发作性绞痛或钝痛,可甚剧烈,部位常不固定,多在左右下腹及脐周,有时遍及全腹,常伴有恶心呕吐,有时有下消化道出血,故易误诊为消化系统疾病,甚至误诊为急腹症。

腹型紫癜临床特点:①腹痛部位不固定,且症状与体征不一致,即症状重,体征轻;②多数病例或伴有便血,或伴有血尿、蛋白尿,关节肿胀等其他系统的临床表现,可与单纯消化系统疾病相鉴别;③若血中嗜酸粒细胞增多,尤其重要的是患者出现特征性的皮疹即可确诊。

综上所述,对于急性腹痛的患者,特别是出现症状与体征不相符合时,除消化系统疾病外,应考虑排外本病,尤其是在按消化道疾病治疗无效时。在患者未出现皮疹前,若怀疑此病,可先给予维生素C、钙剂等抗过敏治疗或可试用消炎痛栓治疗,一旦出现皮疹,即可确诊。