彩色多普勒超声诊断胎儿先天性心脏病应用价值

【摘要】 目的 探讨利用彩色多普勒超声（彩超）诊断胎儿先天性心脏病的应用价值。方法 利用彩超分段扫查法对胎儿进行彩色多普勒超声检查， 通过胎儿基本四腔室结构切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主动脉弓及导管弓切面、大动脉短轴切面和上、下腔静脉切面等扫查胎儿心脏， 并对心内结构及血流分布进行扫查及数据测量， 确定是否存在先天性心脏发育异常， 并用相关数据反映先天性心脏病分型。结果 本组胎儿心脏畸形共56例， 经上级医院会诊、产后复诊和引产后证实。其中52例做出了准确判断；漏诊4例为室间隔缺损， 包括膜周部缺损3例和肌部缺损1例， 缺损处内径均

【关键词】 胎儿；彩色多普勒超声心动图；先天性心脏病

胎儿先天性心脏发育异常是比较常见的胎儿发育异常， 发病率在新生儿中约占5‰～10‰[1]。彩超诊断严重胎儿先天性心脏发育异常对于降低围生儿发病率和死亡率有重要作用。本研究总结了本院2011～2013年利用彩超分段扫查法对胎儿进行彩色多普勒超声心动图检查， 诊断心脏发育异常56例并通过分析检查结果， 探讨利用彩超分段扫查法对胎儿进行彩色多普勒超声检查先天性心脏发育异常的应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年1月～2013年12月在本院影像科超声室进行彩超检查的中、晚期妊娠怀疑胎儿先天性心脏发育异常者进行胎儿超声心动图检查， 孕期18～40周， 平均孕期27周。年龄20～40岁， 平均年龄27岁。经上级医院会诊、产后复诊和引产后证实共56例胎儿心脏畸形。

1. 2 检查方法 使用飞利浦公司IU22型和GE公司Voluson E8型大型高档彩色多普勒超声诊断仪器， 探头标准频率3～5 MHz。孕妇选择平卧位或侧卧位等相应， 全部采用分段扫查法对胎儿进行常规超声检查， 然后选用胎儿心脏条件对胎儿心脏进行详细扫查。切面包括胎儿四腔室结构切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主动脉弓及导管弓切面、大动脉短轴切面和上、下腔静脉切面等， 对胎儿心脏结构严重复杂发育异常加以非标准化的切面扫查。最初判断准确胎儿心脏在胸腔内的确定位置， 在胎儿四腔心切面观察心脏相对比例， 房室间隔的连续性、房室连接及大动脉延续关系及各瓣膜瓣的形态和启闭情况， 左、右室流出道切面重点观察大动脉起始部的交叉及其内径比例， 并进一步观察胎儿主动脉弓形态及肺动脉导管弓结构， 上腔静脉、下腔静脉扫查切面及三血管的平面扫查等， 必要时还要增加利用彩色多普勒及脉冲多普勒等观察心脏各部位血流分布情况等。

2 结果

利用彩超分段扫查法对胎儿进行超声心动图检查， 共检出心脏畸形52例， 其中室间隔缺损31例， 心内膜垫缺损5例， 大动脉转位4例， 法洛四联症3例， 三尖瓣闭锁致右心室发育不良3例， 心脏肿瘤2例， 二尖瓣闭锁致左心室发育不良1例， 右室双出口1例， 单心室1例， 永存动脉干1例；漏诊4例， 其中3例室间隔膜周部缺损， 1例室间隔肌部缺损， 缺损处内径约3～4 mm， 漏诊率为7%（4/56）。

3 讨论

彩色多普勒超声产前筛查胎儿先天性心脏发育异常对降低围生儿发病率和死亡率， 最大程度减轻相关家庭及全社会生育负担等有着及其重要的作用。胎儿先天性心脏发育异常的彩超产前超声筛查是从事产科超声检查的一个相对重要环节， 胎儿心脏检查容易受到孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、胎儿、胎儿大小、胎动次数、不同的心脏发育情况解剖部位的差异等超声分辨率不同等因素干扰 。通过彩色多普勒胎儿超声心动图检查， 认为产期胎儿心脏筛查中四腔室结构切面的显示尤为重要， 辅以左心室流出道和右心室流出道扫查， 能够排除绝大部分的心脏发育异常， 再通过主动脉弓及导管弓切面、大动脉短轴切面、上下腔静脉切面等， 对胎儿心脏结构严重复杂发育异常加以非标准化的切面扫查。应用彩色多普勒及脉冲多普勒检查基本能排除绝大部分复杂且严重的心脏发育异常。本组研究中产前彩超筛检出的心内膜垫缺损、心脏肿瘤等病例基本上都是通过四腔室结构心切面明确提出诊断依据的。本研究检出的室间隔缺损和法洛四联症等严重异常则结合了四腔室结构切面和左心室流出道切面、右心室流出道切面等标准切面和非标准切面， 再参考主动脉弓切面、肺动脉导管弓切面及上腔静脉、下腔静脉切面及三血管平面， 调取彩色多普勒及脉冲多普勒频谱成像等最后形成合理准确诊断意向。

常规的彩色多普勒超声心动图对胎儿复杂、严重的心脏发育异常较容易形成产前诊断依据， 本组56例心脏畸形病例产前诊断52例， 漏诊4例， 漏诊病例占心脏畸形总数7%。分析漏诊原因：①缺损相对较小， 二维超声很难完全清晰加以显示。有报道[2]认为3 mm左右的室间隔缺损， 仅靠二维超声不能清晰显示；②妊娠晚期羊水量变少， 胎儿空间也会受到不同程度限制约束， 加上胎儿脊柱遮挡会影响到心脏的清晰显示， 不能多方位、多切面清晰得到心腔结构影像；③不能完全发挥彩色多普勒超声及脉冲多普勒的优势， 在胎儿心脏产前筛查中不能发挥相应作用。本研究列举的1例心脏肌部隔缺损就是在左心室长轴切面时附加彩色多普勒及脉冲多普勒成像， 最后能够得到明确的诊断；④胎儿期很难形成房间隔缺损的准确诊断， 由于胎儿房间隔上卵圆孔结构的存在， 对房间隔缺损无法及时量化评判。本研究中对52例胎儿心脏发育异常均经过引产后证实了诊断的准确性。尚无假阳性诊断， 可以认为彩色多普勒超声检查对严重、复杂胎儿心脏发育异常的诊断具有比较重要的临床实用价值， 是目前产前筛查、诊断胎儿心脏发育异常的可靠的、无创的、价值巨大的影像诊断技术。有时简单的胎儿心脏发育异常诸如细小的室间隔、房间隔缺损等还不能明确诊断。但是通过彩超产前筛查可以明确诊断许多严重的、复杂的胎儿心脏发育异常， 对保证优生优育、降低出生人口缺陷率有很大帮助。

为了提高胎儿先天性心脏畸形的检出率和诊断准确性， 检查时还需要注意以下几点：①产前筛查胎儿心脏时提倡使用高档彩色多普勒超声诊断设备。②胎儿心脏的最佳检查时期为24～28周[3]， 此时胎儿心脏的发育已趋向于完善时期， 各切面图像基本能够清晰显示， 胎儿的活动度相对广泛， 容易得到所需各切面图像， 胎儿心脏四腔、左右室流出道及大血管的结构会清晰显现。③当要诊断胎儿小型室间隔缺损或者房间隔缺损时必需慎之又慎。本研究中4例室间隔缺损造成了漏诊。因为通常情况下小型室间隔缺损造成的回声中断在二维超声无法完全清晰显示。并且由于左右室之间压差小、分流速度通常会很低， 彩色多普勒检出的分流信号普遍颜色暗淡无法辨别， 房室内径的改变尚未发展到较严重程度等因素影响， 很容易漏诊。胎儿发育过程中其卵圆孔内径一般不超过6 mm[4]；有人主张对卵圆孔瓣较大的胎儿提出卵圆孔直径（A）与卵圆孔瓣顶点距离（B）的比值这一指标， 作为胎儿房间隔缺损的主要依据之一， 研究表明A/B

彩色多普勒超声心动图在胎儿先天性心脏发育异常诊断中的应用存在很大风险和不确定性， 但是从上述研究可看出运用彩超分段扫查法对胎儿进行超声心动图检查对胎儿心脏畸形能够做出准确诊断。该方法相对安全性好、定位准确、无创伤等诸多优点， 对诊断严重胎儿先天性心脏发育异常意义重大， 可作为产前排除胎儿先天性心脏发育异常的首选方法。

参考文献

[1] 李胜利.胎儿畸形产前诊断学.北京：人民军医出版社， 2004： 170.

[2] 接连利.胎儿心脏病理解剖与超声诊断学.北京：人民卫生出版社， 2010：94-95.

[3] 刘传玺， 李垂平.胎儿心脏畸形彩色多普勒超声筛选与诊断.北京：科学技术文献出版社， 2003：67-68.

[4] 吴雅峰.胎儿心血管超声诊断.北京： 人民卫生出版社， 2004： 74-77.

[5] 周启昌， 范平， 高梅， 等.超声观察卵圆瓣在胎儿房间隔缺损产前诊断中的意义.中华超声影像学杂志， 2000， 9（7）：422-424.

[6] 曹海根， 王金锐.实用腹部超声诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2006：451.

[收稿日期：2014-08-20]