双重荷兰人――“荷兰性健康教育”

荷兰是全世界青少年怀孕和人工流产比例最低的国家之一。在15~19岁的荷兰女孩中，平均怀孕率为14.1/1000人，平均生育率为5.5/1000，做人工流产的比率平均为8.6/1000人。在荷兰，有比例很高的青少年采用有效的避孕措施。根据调查，有大约85％的青少年在第一次时采取避孕措施，其中有46％的人使用，有13％的人服用避孕丸，有24％的人既用也服避孕丸[1]。在荷兰，人们把在活动中同时使用和服用避孕丸的做法叫“双重荷兰人”（double Dutch）。

“双重荷兰人”的叫法在荷兰由来已久。20世纪80年代末期以及90年代初期，当艾滋病成为性健康教育计划和性健康教育运动的重要主题时，荷兰家庭计划联合会(Dutch Family Planning Association)就担心，单纯地使用预防艾滋病和性病可能会对荷兰的低比率的计划外怀孕和人工流产造成威胁。这种担忧的事实基础是：的可靠性要低于避孕丸，对于没有经验的使用者来说尤为明显。荷兰性健康专家提出了解决这一问题的方法，即在教育青少年的过程中提供“双重信息”，既使用预防性病和艾滋病，同时也服用避孕丸来预防计划外怀孕。“双重荷兰人”指的就是这种双重预防措施。由于荷兰专家认为是他们发明了这种方式，所以又加上了“荷兰人”。由此，“双重荷兰人”成为荷兰性健康教育的一面鲜明的旗帜。

“双重荷兰人”的性健康教育模式为荷兰青少年的性健康提供了强有力的支持，为降低荷兰青少年怀孕和人工流产的比例以及预防性病和艾滋病做出了重要贡献。通过了解影响荷兰青少年性健康教育的历史、社会、文化、保健系统等因素，希望对解决我国已经出现的青少年怀孕和人工流产比例增加现象以及性病和艾滋病流行的公共健康难题有所启发。

1多元文化对政府政策的挑战

荷兰社会是一个多元文化的社会，不同群体在生活方式、信仰、文化以及需求等方面存在着巨大差异。在包括性和生殖健康以及权益的性领域内，这些差异已经引发了公众激烈的争论，目前这些争论仍然在荷兰社会生活中受到广泛关注。荷兰政府所面临的一个重要挑战是如何处理存在于这个国家之中的日益扩大的文化和宗教之间的差异。

荷兰政府认为，形成青少年负责任的主要障碍来自于文化和社会方面的因素，如不同文化群体对性健康教育和服务所持的态度不同。在有些国家中，青少年的性被消极地看成是青少年的问题，而不是被积极地看成是青少年发展的潜力。这种观念使整个社会不能够从青少年所生活的一个更加广泛的框架范围内来理解性健康。而荷兰政府一贯倡导把青少年看成是具有性需求、生殖权益以及有责任感的有性个体。

基于上述对青少年群体多元化的认识，荷兰确立了针对青少年性健康教育的三个重要原则：（1）权利（Rights），确保每个人的平等权利，不论他/她的性别、性取向、种族以及年龄如何；（2）接受（Acceptance），对性和性的多样性持接受态度；（3）参与（Participation），确保目标人群的积极参与。这就是著名的RAP原则，这一原则成为荷兰对青少年进行性健康教育的基石，也为世界许多国家所借鉴。

2立法对生殖权利的保障

在荷兰，公民可以与异性或同性发生的法定年龄为16岁。但是，荷兰法律同时规定，12岁至16岁之间的青少年在经本人同意的情况下可以发生性关系。只有在经过青少年本人或青少年的父母同意的情况下才能够追究性关系的法律责任。1969年，荷兰立法通过了允许在自动售货机中销售避孕丸和。到了1971年，国家健康保险将避孕丸、宫内节育器和子宫帽列入保险范围之内。

1984年，人工流产在荷兰合法化。根据人工流产的法律，16岁以上的荷兰人和生活在荷兰的外国公民可以在胎儿成活之前（怀孕之后的22周内）自由选择人工流产。年龄小于16周岁的怀孕少女需要一位家长或监护人的认可。如果怀孕少女已经与自己的父母关系疏远，法庭裁决可以使用“替代父母”方式进行认可。如果父母拒绝给予认可，法庭在考虑怀孕少女利益的情况下可予以驳回。这与针对父母拒绝为他们的子女实施必要的手术或输血的情况所采取的法律程序一样。依据宗教方面的理由进行上诉一般都不予接受。

在荷兰，性和生殖权利的保护受到各界的高度重视，政府及相关部门制定了一系列措施旨在保护所有目标人群的性和生殖健康的权利。例如，竭力寻求各方面来关注患有慢性疾病和/或残疾人群的情感和性需求，并为他们创造相应的条件。对于老年人，有关组织开发了一些产品，为他们提供各种信息，支持他们的需求。而青少年作为一个重要的目标人群，很多组织想尽各种办法吸引他们积极参与到各种性健康教育的活动中。

3性保健组织对目标人群的全方位服务

按照世界卫生组织给出的定义，性健康至少要具备以下三个基本条件：（1）在符合社会和个人道德准则的前提下，能够享受和控制性和生殖行为；（2）消除妨碍性活动和损害性关系的恐惧、羞愧、负罪感、模糊观点以及其它心理因素；（3）对妨碍性和生殖功能的组织性疾病和一般性疾病有防御能力。荷兰的许多从事性健康教育和服务的组织也把上述三条奉为自己工作的准则。

3.1青少年怀孕与人工流产服务

荷兰的青少年怀孕问题一直受到各种教育和保健组织的极大关注。根据荷兰有关专家的统计，1995年每千名出生的婴儿中有4.2个婴儿是由年龄在15至19岁的青少年妈妈生育的，而到了2001年这一数字上升到5.9个。专家们认为这种增长似乎与荷兰境内移民数量的增加有关，一些移民选择在青少年阶段结婚和生育[2]。

从1984年起实行的“终止妊娠法案”规定，人工流产手术可以在一些指定的医院和人工流产诊所里进行。但有些医院或诊所只被允许为怀孕头三个月的孕妇做人工流产手术，也有的医院或诊所既可以为头三个月的孕妇做人工流产手术也可以为第二个三个月（22周）的孕妇做人工流产手术。2002年，在荷兰共进行了34,168例人工流产手术，其中大部分手术（95％）是在17个人工流产诊所中完成的，其余的是在医院完成的。大约有12％做人工流产手术的女性不居住在荷兰境内。在过去10年间，居住在荷兰境内的女性做人工流产手术的数量从大约20，000人增加到30，000人。人工流产比率（年龄在15至44岁的平均千名女性中做人工流产手术的数量）在同一时期从5.5/1000人上升到8.7/1000人。这就意味着荷兰不再是世界上人工流产比率最低的国家了[3]。

根据荷兰的法律规定，生活在荷兰的任何女性都可以要求进行人工流产手术。这种服务对荷兰公民和外国居民都是免费的。荷兰政府按照实际花费情况来支付诊所的手术费用，确保诊所不会从中牟利。医生需要对一些紧急情况进行检查，以确认是否有其它方式可以考虑，以及孕妇是否属于自愿选择人工流产。孕妇需要与医生讨论手术事宜，而且在讨论之后还需要等待5天的时间。医生可以拒绝为孕妇做人工流产手术，但是必须告诉患者真实情况。如果一位医生本身反对人工流产，他/她必须告诉孕妇，然后建议孕妇去找其他可以帮助做流产的医生。

尽管每一位女性都可以享受免费的人工流产手术，但是荷兰的人工流产人数居世界最低的行列。接诊医生以友好和理解的方式对待怀孕者，以防止各种心理问题的出现，同时使怀孕者更容易接受避孕建议。如果一位女性已经要求进行第三次或第四次人工流产，医生仍然以同样的方式对待，不加任何主观情绪或歧视。医生会对做完人工流产的女性说欢迎再来，但同时也耐心地提醒采取避孕措施或做绝育手术可能是更好的选择。

3.2避孕服务

在避孕宣传和服务中，荷兰致力于向所有的目标人群推广避孕工具的使用。各种宣传信息语言简单明了，使大多数移民、青少年和低收入人群能够顺利阅读并正确理解。而且，针对听力或视力有障碍的目标人群，一些组织，像Rutgers基金会还开发了特殊形式的宣传材料。

在荷兰，避孕丸可以很容易得到。在2002年，有41.9％的16至49岁的荷兰女性使用避孕丸。避孕丸尤其受到20多岁荷兰女性的欢迎，大约有2/3的20至30岁的女性使用避孕丸。其它形式的避孕措施没有避孕丸那么流行。只有绝育手术是经常采用的避孕形式，尤其是在年岁比较大的女性当中。在35岁和35岁以上年龄段，至少有1/3的女性使用绝育方式避孕。男性采用绝育方式避孕的比例高于女性（32/1000比17/1000），因为比起女性来，男性的手术过程要简单。极少被当作唯一的避孕方式[4]。

自从2005年1月以来，荷兰人不再需要凭医生的处方来购买紧急避孕丸了，而是可以直接在药店购买。21岁以下的青少年如果持医生处方购买，还可以得到优惠。21岁以上的女性可以通过健康保险的附加条款得到优惠。当使用紧急避孕丸时，药剂师会为患者提供额外的信息，包括口头和书面两种形式，并告诫人们，没有使用的有被传染上性病的危险。一些专业组织还在网上提供紧急避孕丸和安全等方面的信息。

3.3性病/艾滋病预防服务

由于荷兰有许多港口城市，所以对性病的控制曾经是一个主要的公共健康方面的问题。由荷兰政府投资建立的各种性病治疗诊所为患者提供性病方面的检验、诊断、处理、治疗、信息咨询和教育等方面的服务，这些服务中还包括对犯事件的检测和咨询。病人去这些诊所不需要预约，直接进去就可以就诊。这样的医疗诊所合理地分布在荷兰各地，大大方便了目标人群的就医。所有治疗和服务对每一个人都是免费的[5]。

20世纪80年代艾滋病的出现并没有改变荷兰人对待性和生殖权利的态度。荷兰人甚至认为艾滋病使人们能更加坦率地谈论同性恋问题，让同性恋问题的讨论公开化。艾滋病使不同的性健康领域的组织机构之间联系得更加紧密,一些新的项目和信息开发计划都鼓励采取一种平衡的和谨慎的方式来处理艾滋病问题。很快，艾滋病成为整体性健康体系中的一个重要组成部分从而受到极大关注。通过多年的努力，全体荷兰公众开始有意识地避免使用带有侮辱性和歧视性的语言来谈论艾滋病，社会各界逐渐形成一种合力来共同对抗艾滋病对人类造成的危害。在预防艾滋病的过程中，“双重荷兰人”的理念再一次被广泛运用。

3.4性健康服务机构

在20世纪80年代初期，荷兰政府向Rutgers基金会拨款，为青少年提供特殊形式的健康咨询和性教育服务。Rutgers基金会拥有7个性健康保健中心，聘请了许多专业领域内的医生、护士和心理学家，提供避孕措施和紧急避孕手段，有关怀孕和性病的检验，进行生殖功能方面的诊断，并且提供待咨询服务[6]。近些年，这些中心与分布在荷兰全国的人工流产诊所合并，形成大型的性健康保健中心。这些中心为所有人群，包括青少年提供（1）医疗服务，如避孕和紧急避孕、人工流产、怀孕检测、性病治疗、生育问题诊断等；（2）咨询服务，如障碍、性指导、待和性关系等；（3）教育服务；（4）培训服务；（5）信息服务等。在为青少年提供各项服务的过程中，工作人员奉行的服务准则是：（1）承认青少年是性活跃群体；（2）同时提供生理和心理两方面的服务；（3）维护服务对象的隐私权；（4）对服务对象不加评判；（5）提供非医疗方面的服务；（6）将知识和能力教育与其它保健措施联系起来。

国家公共健康保险机构全额或部分资助所有的生殖健康服务项目，包括避孕丸和避孕设施、紧急避孕、人工流产、怀孕检测、艾滋病毒/性病检验、产前保健、生产以及所有与性病和艾滋病的早期诊断和处理有关联的药物治疗，只有不是由国家公共健康保险机构提供的。超过99%的荷兰人口享受全面的健康保险计划[7]。荷兰青少年能够非常方便地获得最佳的保护自己的措施。这方面的服务是保密的，而且是免费的或花费很低。尽管荷兰有一个最低年龄默许协议，但是当医生或医务人员认为免除这种协议符合青少年患者的最佳利益时，他们会做适当的处理。

在荷兰，每个家庭都有一位家庭医生，为这个家庭提供主要的健康保健服务。这些家庭医生通常与所有的家庭成员都有长期的合作关系。自20世纪60年代以来，家庭计划和避孕措施咨询任务是普通医生工作的一个重要组成部分。由于政府对这种日常的健康保健服务机构极少进行干涉，所以这类决策都是独立做出的。家庭医生把家庭计划视为主要健康保健的一个不可分割的部分，而且他们感到有责任提供这类服务。青少年是这些服务的主要对象群之一，“双重荷兰人”是青少年从各种性保健机构中最常听到的词汇。

4结论

在荷兰性健康教育领域内，“双重荷兰人”成为教育的一个基本理念。荷兰的青少年被视为财富，而不是问题，社会重视和尊重青少年，并且希望他们能够对自己的行为负责。成年人把亲密性关系看成青少年人生成长中正常和自然的事情，而且是情感健康成熟的一种积极的因素。而青少年强烈地意识到在没有保护的情况下发生是愚蠢而且不负责任的。政府大力扶持和资助所有性保健机构，并免费为青少年提供各种治疗、咨询和教育等方面的服务。通过提供这种全方位的服务来降低青少年计划外怀孕和人工流产数量，并且预防性病和艾滋病感染。

参考文献

1、2、3、4Youth Incentives, A journey through the Dutch approach to young people and sexual health[M]. Utrecht, Netherlands: Rutgers Nisso Group, 2002.

5Meerding, J., & Bonneux, L., Demographic and epidemiological determinants of health care costs in the Netherlands: Cost of illness study[J]. British Medical Journal， 1998, 316:7151.

6Rutgers Foundation, Organizational information. Utrecht: The Foundation, 1998.

7Kirkman-Liff, J., & Bradford, L., Health care reform in the Netherlands, Israel, Germany, England, and Sweden[M]. Generations 1996, 20(2).

［收稿日期：2006-10-31］