浅析炙甘草汤在《临证指南医案》中的应用

【中图分类号】R289 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0121-02

炙甘草汤又称复脉汤，出自《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”用以治疗伤寒后心阳受损，心阳虚衰，失于温养，鼓动无力，心动失常，致心中悸动不宁。以炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气；生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥；姜、桂、酒辛温，具有温通心阳，通行血脉之功。诸药合用，温而不燥，通阳而不伤阴，滋阴而不损阳，阴阳调和，共奏益气温阳，滋阴养血，复脉定悸之功。“复脉”的重点，在于复脉中之阳。后世多用于治疗以“脉结代，心动悸”为主症的各种疾病，本方为阴阳气血并补之剂，凡属阴血不足，阳气衰惫，心气虚弱者，均可加减应用。如孙思邈用其“治虚劳”病，症见“汗出而闷，脉结悸”；《外台秘要》用治热病伤阴的肺痿；《张氏医通》用治“虚劳少血，津液内耗，心火自炎，致令燥热乘肺，咯唾脓血”的病证。现广泛应用于心血管系统疾病，主要治疗心律失常（早搏、心动过缓、房颤），病毒性心肌炎，病窦综合症，扩张性心肌病等。也常用于汗证、白细胞减少症、季节性低血压、特发性血小板减少性紫癜等。炙甘草汤治疗以虚为主的心脏病疗效显著。

在叶天士的《临证指南医案》中有大量炙甘草汤化裁应用的记载，一如钱乙的六味地黄丸与肾气丸一样，叶天士看中了炙甘草汤中大量滋阴药的组合，临证时常去辛热的姜、桂、酒，加白芍养阴柔肝，加鸡子黄清心养血，加牡蛎敛汗固脱，加甘蔗汁滋阴清热润燥，加乌梅、五味子酸甘化阴生津止渴等等。在《临证指南医案・咳嗽・费十一》中指出：“则知理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉。”将仲景的通阳复脉法变成滋阴生液及咸寒甘润法，扩展了炙甘草汤的应用范围，应用重点主要是肝肾阴血亏的虚证。于仲景原意虽有阴阳缓急之异，但善师仲景之法，变通、扩大而用之，且极具创新之举。叶天士《外感温热篇》指出：“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”变刚柔相济之方为“柔缓之法”，同时也使后世有人错误地认为炙甘草汤的功效是养阴润燥。《临证指南医案》中，叶天士主要将炙甘草汤应用在一下几个方面。（1）首先是温病伤阴，温热、风温、冬温等，常常去参、桂、姜、酒，加青甘蔗汁，来养阴清热。如某，风温热伏，更劫其阴，日轻夜重，烦扰不宁。（风温伤阴） 生地、阿胶、麦冬、白芍、炙草、蔗浆（《临证指南医案・风温》）。（2）肝风内动，中风、头风、痉厥等，常去姜桂或参，加鸡子黄、白芍，以养阴增液息风。如余，细促，神迷，舌缩言謇，耳聋，四肢牵引，牙关不紧，病已月余，乃温邪劫液，阳浮独行，内风大震，变幻痉厥危，议以育阴熄风法，必得痉止神清，方有转机。阿胶（二钱）、鸡子黄（一枚）、人参（秋石拌烘一钱）、天冬（一钱）、细生地（二钱）、白芍（一钱半）。又，神气稍苏，脉来敛静，五液交涸，风阳尚动，滋液救其焚燎，清补和阳去热，用药全以甘寒，津液来复，可望向安。阿胶、人参、淡菜、鲜生地、天冬、川斛。毛，少阴不藏，温邪深入，喘促汗出，渴不多饮，舌辛似缩，症非轻小，拟用复脉汤，为邪少虚多之治，去姜。又，舌绛汗泄，齿燥痰腻，热劫津液，最防痉厥，复脉汤去姜桂。（《临证指南医案・痉厥》）（3）阴虚阳亢，虚劳、咳嗽、吐血等，常去姜桂或参，加甘蔗汁、白芍，以养阴生津。某，脉虚细，夜热晨寒，烦倦口渴，汗出，脏液已亏，当春气外泄，宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。炙甘草（七分）、人参（一钱）、阿胶（二钱）、火麻仁（一钱）、生地（二钱）、麦冬（一钱）、桂枝（三分）、生白芍（一钱半）。（《临证指南医案・虚劳》）（4）血虚或气血两虚，胎前产后，常去参桂姜枣，加牡蛎，以滋阴养血，扶正固脱。如某，产后去血过多，阴虚阳实，头中眩晕，汗出肉，惊畏身热等症，最易昏厥，苦辛气味宜忌。生地、小麦、炙黑甘草、麦冬、阿胶、茯神、生左牡蛎。（《临证指南医案・产后》）

中风的病机在叶天士以前，多以外邪立论，风邪入侵为主，如《金要略》：“夫风为病，当半身不遂。”金元之后，或有从痰有或从火立论，杂治不一。叶天士通过应用炙甘草汤治疗肝肾真阴亏虚的基础上，开创性地提出了内风论，认为肝肾真阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，内风旋动。批驳了过去那种杂治肝风的做法，如沈（四九）脉细而数。细为脏阴之亏。数为营液之耗。上年夏秋病伤。更因冬暖失藏。入春地气升。肝木风动。遂令右肢偏痿。舌本络强。言謇。都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰。发散攻风。再劫真阴。渐渐神愦如寐。倘加昏厥。将何疗治。议用仲景复脉法。（液虚风动）复脉汤去姜桂。（《临证指南医案・中风》）华云岫在《临证指南医案・中风》后附的医论中总结道：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜固本复脉之类是也。”在治疗中风、痉厥、肝风等病症时，常在加减炙甘草汤的基础上加入龟板、龙骨、牡蛎龟胶、淡菜等血肉有情之品，指出：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应・・・・・・余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”（《临证指南医案・虚劳・万二七》）在推崇血肉有情之品填阴补虚的同时，叶天士在咸寒滋阴息风的基础上，主张使用介类药物平肝潜镇，“厥从肝起，其病在下，木必得水而生，阴水亏，斯阳风烁筋，而络中热沸即厥，拙拟血属介类，味咸入阴，青色入肝，潜阳为法。又，阴络空隙，厥阳内风掀然鼓动而为厥，余用咸味入阴和阳，介类有情之潜伏。”（《临证指南医案・痉厥・顾》）创立了“血肉填阴”和“介类潜阳”法，吴鞠通在学习叶天士经验的基础上，总结创出加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等一系列方剂，用于温病后期肝肾阴亏之证，使叶天士的咸寒滋阴及介类潜阳学说得到了发展。加减复脉汤由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒加白芍而成，以甘润存津立法，为滋阴养液之方，用于治疗温热病深入下焦，肝肾阴伤，主治下焦温热伤及肝肾之阴者。温病热在下焦，出现阴虚热炽，阴液下泄，症见便溏者，则宜滋阴固摄，当选一甲复脉汤，方由加减复脉汤去麻仁加牡蛎而成。若真阴欲竭，虚风将起，证见手指蠕动者，治宜滋阴潜阳，以加减复脉汤加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱，以滋阴潜阳熄风，名二甲复脉汤。方中以加减复脉汤诸药复其阴，用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热，重镇潜阳，以熄虚风。若兼心中大动，甚则心中痛，脉象细促，此乃温热伤阴，阴亏已甚，虚风内动，治宜滋阴熄风，用三甲复脉汤主之，即在二甲复脉汤中加生龟板一两以助滋阴熄风之力。若见神倦瘛，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势者，为真阴大亏，虚风内动，急宜味厚滋补之品以滋阴养液，柔肝熄风，用大定风珠主之。大定风珠是由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子味酸性温，有益气敛阴，益精，养五脏之功，乃生津之要药，收敛之妙品，鸡子黄能补脾精而益胃液，具有滋阴润燥，养血熄风之功，两药合用补阴液而熄内风。麦门冬、生地黄、白芍滋阴柔肝。龟板、鳖甲滋阴潜阳。麻仁养阴润燥。牡蛎平肝潜阳。五味子、炙甘草酸甘化阴。诸药相合，有滋阴养液，柔肝熄风之效。兼俱滋阴养血，潜阳熄风与补气生津，敛阴固脱之功，是挽回阴阳俱亡的急救之方。吴鞠通在《温病条辨》中说：“在仲景当日，治伤于寒者之脉结代，自有取于参、桂、姜、枣以复脉之阳，今伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也，用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”

程门雪在《学习的点滴体会》中给叶天士以高度评价指出：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”由其使用炙甘草汤的种种创新，即可以窥之一斑。同时，也给我们提供学习和使用经方的方法，如欧阳修所说，得其意而忘其形。