腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术31例分析

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)09－0287－01

【摘要】目的：分析子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法：对31例子宫肌瘤患者采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗。结果：手术时间50-180 min，平均95±25.2min，术中出血50-1000ml, 平均200±13.2ml，没有1例患者出现泌尿系及肠管损伤等并发症。结论：子宫肌瘤腹腔镜下剔除术是能够保留器官的理想手术途径。

【关键词】腹腔镜;子宫肌瘤;剔除

据统计至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。因肌瘤患者多无或很少有症状，临床报道发病率远低于实际发病率［1］。作为最常见的妇科肿瘤之一，子宫肌瘤的治疗正随着妇科腹腔镜手术获得进展。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术正在越来越多的应用于临床。我科2011年对31例要求保留子宫的患者实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，疗效满意，现分析报告如下。

一般资料：我院自2011年01月-2011年12月共行子宫肌瘤剔除术61例，其中腹腔镜下剔除术31例，年龄27～48岁，平均38岁。有剖宫产史者8例，无生育史者2例。B超检查结果表明，肌瘤个数为1～5个，直径2～9cm。肌瘤类型属于肌壁间肌瘤或桨膜下肌瘤，位置处在子宫前壁、后壁或宫底部。

1. 方法：

手术在非月经期，首先给全身麻醉，患者取头低脚高位，麻醉后留置尿管。于脐上缘处作一10mm切开，用气腹针穿刺，注入CO2气体，使气腹形成，气腹压力维持12-13mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),用10mm的套管针穿刺进入腹腔，插入腹腔镜。于右下腹麦氏点及左下腹相应部位穿刺，右5mm，左10mm套管针，再于左中腹作一切口，用5mm套管针穿刺。对子宫后壁肌瘤患者，放置举宫器，对未婚或位于子宫前壁及宫底部肌瘤的患者，不放举宫器。用腹腔镜行盆腔全面探查，了解盆腔有无粘连，肌瘤部位、大小、数目，双侧卵巢情况。针对肌瘤所处的部位不同，选择不同手术方式。

如为壁间肌瘤，术前常规在阴道或内塞入米索前列醇400ug，术中于子宫肌层内注入催产素20u。对浆膜下肌瘤及外突型壁间肌瘤，用单极电凝，电凝切割肌瘤蒂部，或梭型切除。对于前壁肌瘤于肌瘤表面作一纵形切口，宫底部或后壁肌瘤作一横形切口，这种方向切口便于缝合。用电凝钩在瘤体的表面依据肌瘤的大小，电凝切开子宫浆膜及肌层，直达瘤体，此时肌瘤会自然，用肌瘤锥或大抓钳提起肌瘤，边牵拉边剥离，包膜内完整分离，剔除瘤体。剥出肌瘤后，用“0”号可吸收线连续缝合子宫切口，再反向连续缝合加强。直径2cm以上的肌瘤用肌瘤粉碎器切成条，逐条取出。术后前3天常规予催产素静脉滴注20u/日、催产素10u肌肉注射1次/6小时。

2. 结果

在所有患者的剔除过程中，肌瘤直径最小和最大分别为1cm和9cm，对于单个肌瘤，直径大于6cm的有15例，肌瘤个数2～5的患者有13例。在手术中还有6例同时行卵巢肿瘤剔除，有3例宫外孕手术同时行肌瘤剔除术，有4例行盆腔粘连分离术。手术时间50-180 min，平均95±25.2min，术中出血50-1000ml, 平均200±13.2ml。有一例病人，肌瘤位于子宫后壁，下界接近宫颈处，直径约9cm，术中作一纵形切口，肌瘤剥除还顺利，剥完肌瘤后，后壁靠近宫颈处缝合困难，虽然最终手术成功，但造成出血近1000ml，术后给予输红细胞悬液3u，余无一例术后需输血的。术后排气时间平均为(19.5±3.4)h。没有1例患者出现泌尿系及肠管损伤等并发症。术后住院4—6天，平均5天。病理检查结果：子宫平滑肌瘤26例，富于细胞瘤3例，肌瘤玻璃样变性2例。术后一月B超复查子宫，均提示子宫恢复良好。

3. 讨论

3.1 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30-50岁女性，30岁以上女性约20%有子宫肌瘤［2］大多患者希望将子宫保留，保持完整的生理功能。传统经腹子宫肌瘤剔除术创面大，出血多，术后盆腔粘连发生率高，瘢痕体质或爱美患者不易接受。随着腹腔镜手术技术的发展和生活水平的提升，患者倾向于实施腹腔镜，开展保守的子宫手术。腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术具有术后患者并发症少，副损伤小，盆腔粘连少，术后恢复快，住院时间短等优点［3］，同时可以保证内环境的稳定，对于腹腔的干扰偏小，盆腔的视野较清晰，不会对邻近器官发生损伤，还能够使得子宫得以保留，确保月经和生育功能的正常。所以说，子宫肌瘤腹腔镜下剔除术是能够保留器官的理想手术途径。

3.2 腹腔镜下子宫肌瘤剔除方法 （1）浆膜下肌瘤：蒂较细的患者腹腔镜下采用1号可吸收线套扎线圈扎紧肌瘤蒂部，并于套扎线以外游离肌瘤或直接电凝蒂部切除肌瘤；蒂部较宽的患者，腹腔镜下先电凝并剪开浆膜层组织，使瘤体和宫体之间剥离一定空隙，即在基地部位置一套扎圈，边剥离瘤体边收紧套扎圈，直至完整剥离出肌瘤，用0号可吸收线连续缝合浆膜层。（2）肌壁间肌瘤：通过腹腔镜了解肌瘤的大小和部位，在肌瘤周围子宫肌层注射催产素20u，沿肌瘤最突出处电凝并切开浆肌层及肌瘤包膜，直达肌瘤组织，并将肌瘤锥钻入瘤体，剥离肌瘤与周围组织，直至完全剥离出肌瘤。用可吸收线连续缝合浆肌层再反向缝合加强，或间断8字缝合。（3）阔韧带肌瘤：腹腔镜确定肌瘤与子宫附件的关系，辨清输卵管走向及子宫血管部位，于肌瘤突出处电凝并切开阔韧带前叶或后叶，深达肌瘤表面，使其充分暴露，肌瘤锥钻入瘤体，分离肌瘤与周围间隙，套扎基底部后离断瘤体，用肌瘤粉碎器切成条，逐条取出。

3.3 术中注意事项

（1）术中出血问题：肌瘤部位子宫血供丰富，子宫肌瘤剔除术是一个出血较多的手术，术中预防出血及良好的止血是手术的关键，减少术中出血的关键是正确的层次分离。在切开子宫肌壁时应分清楚解剖层次，遇到血管先凝后切，分离肌瘤包膜时应循序渐进，肌瘤包膜全层切开后，出血部位用双极电凝做局部全层凝固止血，当肌瘤娩出瘤腔时，宜先用双极电凝凝固基部止血后切断。止血的关键是缝合，不仅可以满意止血，而且可以关闭局部子宫切口［4］。术者要有娴熟的镜下缝合、结扎技术，除了有蒂的子宫肌瘤外，其他子宫肌瘤切除部位必须全层缝合，当子宫肌层缺损较深时需分两层缝合。另外术前于阴道或内塞入米索前列醇，剔除肌瘤前在瘤体部位肌注催产素，可使子宫肌层收缩，减少出血，术后予催产素静脉滴注或肌肉注射，可防止术后切口再出血的发生。要根据手术者技术能力，选择适合病例，一般子宫前壁及宫底部肌瘤容易剔除及缝合，后壁近宫颈部肌瘤剔除困难，故慎重，防止出血过多。（2）考虑到肌瘤生长的不确定性，同时，术中不能像开腹手术一样触摸子宫，较小的肌瘤易遗漏，引起术后复发。所以术前应常规行阴道超声检查，手术医师应亲自到场，了解肌瘤数目、大小、部位，术中取出应与术前B超所查相符。（3）避免剔除的肌瘤未取出而遗留于腹腔。可将剔除的较小肌瘤放在子宫直肠陷凹内，不可放在中、上腹部。取出组织时，不可将较大的组织直接从切口取出，而需肌瘤粉碎器切成条，逐条取出。

总之，子宫肌瘤剔除术的最终手术效果因患者而异，因术者而异。浆膜下肌瘤，浅在的壁间肌瘤，前壁宫体及宫底部肌瘤，肌瘤数目少者手术较易，反之则较困难。术者镜下缝合技术娴熟、止血措施得力者效果则较好。在本文所观察的病例中，全部都是腔内缝合，腔内打结，切口对合整齐，除一例出血多需输血外，其余病例出血均不多。

参考文献

［1］ 乐杰.妇产科学［M］北京：人民卫生出版社，2008.269.

［2］ 丰有吉，沈铿主编.妇产科学［M］ 北京：人民卫生出版社 2006.322-325.

［3］ 楼宝阳，景艳，沙文焕.腹腔镜妇科手术临床应用４００例［J］.中国内镜杂志，2000，6(4):44-45.

［4］ 赵红，牛菊敏，史玉林，等.妇科腹腔镜手术1560例临床分析［J］中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):424