急性药物中毒中应用血液灌流抢救的护理体会

摘要：血液灌流在治疗急性中度、重度药物中毒中能取得确切的疗效而被广泛采用，需要注意的是在应用血液灌流实施抢救治疗的过程中必须要加强护理以避免并发症的发生影响治疗效果乃至危及患者生命安全。本文结合我院2010年1月~2013年1月间收治的采用血液灌流急救的31例急性药物中毒患者的护理过程谈护理的体会心得。

关键词：药物中毒；血液灌流；抢救；护理

急性药物中毒是医院急诊救治中常遇到的较为棘手的病患类型，并且由于许多药物中毒没有特效的解毒剂或错过最佳治疗时间而导致病死率居高不下。目前由于血液灌流在治疗急性中度、重度药物中毒中能取得确切的疗效且副作用较小而被广泛采用，但须注意的是在应用血液灌流实施抢救治疗的过程中必须要加强护理以避免并发症的发生影响治疗效果乃至危及患者生命安全。下面就我院2010年1月~2013年1月间收治的采用血液灌流急救的31例急性药物中毒患者的护理过程谈一些体会心得。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院于2010年1月~2013年1月间共对31例急性药物中毒患者实施血液灌流治疗，这些急性药物中毒患者中男性14例、女性17例，年龄10~65岁，平均年龄42.5岁。这些患者中有机磷农药中毒18例，灭鼠药中毒5例，百草枯中毒3例，安定中毒3例，鱼胆中毒2例。这些药物中毒患者从中毒到赴诊时间在25min~18h，平均送诊时间为6h。

1.2 方法这些药物中毒患者均先实施洗胃、导泻、应用特效解毒药等内科综合对症治疗后再进行血液灌流治疗，对8例心跳骤停患者进行心肺复苏后也同样先实施内科综合对症治疗再进行血液灌流治疗。31例药物重度患者由中毒至实施血液灌流治疗间所费时间约为1.5~20h，平均用时约8h。血液灌流采用JHBP-2000B血泵和YTS-150活性炭肾、血管导路、血液透析导管、多功能心电监护仪等仪器，主要的操作步骤严格按以下次序进行，首先先根据查对制度对实施血液灌流所需的设备进行查对，将灌流器按要求固定在相应位置后用5%GS冲洗动脉管路并连接活性炭肾；然后以1:20的肝素心理盐水冲洗灌流器使活性炭达到饱和并排尽机器中的空气。其次是将活性炭肾接上静脉端管道后选择在桡动脉或足背动脉和肘正中静脉、颈内静脉、股静脉中选择合适位置进行穿刺并建立临时性的血管通路。在此时按照首次计量1~2mg/kg的体重并每30min最佳5~8mg肝素的方法以达到全身肝素化，血流量从开始的50ml\min逐步增加到150~200ml/min，整个血液灌流治疗持续的时间约为2h左右，如果需要继续实施血液灌流治疗则必须更换新的灌流器，期间还可根据药物中毒的种类给予相应的解毒药物，如果患者在血液灌流治疗期间有抽搐的症状还应给予安定或苯巴比妥予以控制。

1.3 结果31例急性药物中毒患者中死亡6例（16.13%），其中百草枯中毒患者死亡2例，有机磷农药中毒死亡2例，灭鼠药（毒鼠强）中毒死亡2例；治愈患者26例（83.87%）。10例在实施血液灌流1~6h内神志转清，另有11例患者在血液灌流后7h~1d逐渐恢复意识。在治疗过程中出现血液灌流相关并发症的患者有5例（其中血压下降、穿刺部位血肿、消化道出血及灌流器凝罐各出现1例），在有针对性地实施减慢灌流速度、应用升压药、去甲肾上腺素冰盐水灌胃、穿刺部位加压包扎及更换灌流器等对症治疗后这些并发症全部减轻或消失。

2讨论

2.1 血液灌流过程中应规范操作并密切关注患者体征血液灌流治疗的基本原理是通过灌流器在患者体外建立血管通路，将从患者动脉中引出的血液通过灌流器的的吸附净化后再从静脉输回患者体内，以达到清除患者血液中致毒性药物净化患者血液的效果。该方法在治疗急性药物中毒方面由于操作简单、疗效显著而被广泛使用，但由于急性药物中毒患者的各项指标和技能都极为脆弱，因此在操作过程中必须注意规范操作并密切关注患者的各项体征，切实防止血压下降、热源反应、消化道出血、凝罐等并发症的发生。

2.2 实施血液灌流前应做好充分的术前准备在首先应向患者（若神志清醒）及家属详细介绍应用血液灌流治疗的意义及操作步骤以取得他们的同意和配合。在实施治疗之前还对对患者进行血常规、出凝血时间的检查并应用心电监护仪检测患者的各项体征。在接入患者血管通路之前应对灌流器实施充分的肝素化，用5%GS冲洗活性炭并用60ml5%GS进行静脉推注以避免患者在血液灌流治疗过程中出现低血糖等并发症。正确的动静脉穿刺是保证血液灌流顺利进行的重要前提，因此可采取血管直接穿刺桡动脉或足背动脉形成出血端，回血端可选择肘正中静脉或在股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉中实施深部静脉置管，选择肘正中静脉简单方便但可能不能保证有足够的血流量而需要实施二次穿刺，而在股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉中实施深部静脉置管可以保证有充足的血流量但发生感染的几率相对要大一点。同时，还可在实施血液灌流治疗前给予患者地塞米松10mg以减少弥漫性血管内凝血、血小板破坏等并发症的产生。

2.3 血液灌流治疗过程中的主要护理内容①由于急性药物中毒患者特别是较长时间才发现送诊救治的患者多处于昏迷或神志不清的状态，因此要特别注意保持患者的呼吸道的通畅以避免窒息等意外的发生，可采取垫高患者肩背部、松散衣扣的办法减少患者的呼吸障碍，如若患者口腔及呼吸道内有较多分泌物则用采取清理口腔、吸痰和实施气管插管等操作。②在血液灌流过程中要每5~10min进行血压测量、每30min进行体温测量以确定患者血压、心率、体温的变化，同时血泵的流速要从50ml/min缓步调至150~200ml/min以避免患者因体外循环血量过多而导致血压骤降。③要密切观察患者咳嗽、吞咽、瞳孔对光、睫毛、压眶等反射仪确定神志变化情况，可每隔20~30min呼唤患者姓名并进行简单提问以观察患者的反应程度。由于灌流器内的活性炭在吸附有毒物质的同时也会对治疗药物产生吸附作用，因此在血液灌流过程中可根据病情变化适当追加药物以保持必要的药物浓度。④要定时对患者皮肤及各种管道实施必要的护理以避免褥疮或着凉等情况的发生，对于并发尿潴留的患者在必要时可考虑留置尿管，对躁动的患者应注意采取适当方式约束其活动幅度以避免导管脱落或穿刺针脱出。对于神志较为清楚或随着治疗逐渐恢复神智的患者要尽量予以心理护理以避免刺激患者情绪。

2.4 实施血液灌流治疗术后的观察及护理在血液灌流即将结束时逐渐减缓流速直至停止以提高患者的适应性，同时可考虑采取空气回血等方式防止已吸附的有毒物再次进入血液。在结束是应按1:1比例实施鱼精蛋白和肝素的静脉注射，穿刺针拔出时需要对穿刺点采取绷带加压包扎或沙袋压迫的的方式并持续1~2h以减少局部神学或血肿等并发症的发生。对患者神志变化及生命体征的检测不应伴随着灌流治疗的停止而疏忽，应持续观察患者的发射、呼吸及各机体功能的恢复情况。

2.5 血液灌流并发症的处理血液灌流治疗中易出现的并发症主要有:①低血压的主要原因是由于体外血管通路的建立特别是灌流流速过快导致体内血容量忽然下降所致，对此可通过及时足量的静脉补液和减缓灌流速度的办法来进行纠正而无需停止治疗，但对于心功能衰竭、重症休克而引起的低血压经处理未见好转的则必须停止治疗。②消化道出现、皮肤痪点、穿刺部位出血及血肿等出血症状的出现于全身肝素化抗凝和活性炭对血小板的吸附有关，因此在术中和术后必须密切观察患者的凝血时间和血小板变化，必要时可给予血小板等对症治疗以减少出血症状的发生。③患者在治疗中出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等过敏症状可能与吸附剂的生物相容性有关，如出现相关症状给予吸氧支持和地塞米松5~10mg静注。④凝罐的出现与肝素用量、血流量和环境温度有关，因此在术中密切观察及早发现并对症处理可有效减少凝罐现象的发生。⑤低血糖（未在以上病例中出现）的发生也与活性炭肾对葡萄糖的吸附作用有关，因此可在灌流器预冲洗时用5%GS进行预充或对患者实施5%GS静注可有效避免低血糖的发生。

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