肺炎球菌肺炎患者70例的临床治疗

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症，占 CAP 的首位。好发于健康的青壮年，临床特征为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰，近年来以轻症和不典型者较多见。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的 70 例肺炎球菌肺菌肺炎患者，其中男46 例，女 24 例，年龄 19 ～ 46 岁，平均 32 岁。其中有 36 例患者既往有支气管扩张史，20例有慢性支气管炎病史，均无肺部及其他慢性疾病。起病急骤、寒战、高热、体温可达39.5～41℃，全身肌肉酸痛，伴咳嗽，咳痰，胸痛，气促等。

1.2 辅助检查

1.2.1 血常规

白细胞计数增高可达 (10 ～ 30)×109／ L，分类中性粒细胞比例在 80％以上，可有核左移或胞浆内中毒颗粒。老年患者有时白细胞总数不高，但中性粒细胞比例仍增高。

1.2.2 痰液检查

痰涂片可见成对或短链状排列的革兰阳性球菌，细菌培养为肺炎链球菌。

1.2.3 X 线检查

在充血期仅有肺纹理增重，或在病变的叶或段出现淡薄、均匀的阴影；实变期病变部位有大片均匀致密的阴影，常以叶间胸膜为界，边界清楚；消散期阴影密度逐渐减低，透亮度逐渐增加，呈现大小不等的小片状阴影，随后出现条索状阴影；2 ～ 3 周后阴影完全吸收，极少数患者阴影消散不全可演变为机化性肺炎。部分患者可伴肋膈角变钝及少量胸腔积液。

2 治疗

2.1 一般治疗

患者应卧床休息，多饮水，必要时静脉补液，严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。高热患者以物理降温为主，如乙醇擦浴、冰袋冷敷。呼吸困难及发绀明显者应予吸氧。剧烈胸痛者，可酌情使用少量镇痛药。刺激性干咳者可给予盐酸可待因片 15 ～ 30mg 口服，痰量较多的可给祛痰剂如盐酸氨溴索 15 ～ 30mg 口服或静脉滴注，2 ～ 3 次／天。

2.2 抗菌药物治疗

一旦诊断立即抗生素治疗，不应等待培养结果。大多数肺炎链球菌对青霉素敏感，临床首选青霉素 G。根据病情轻重及有无并发症选择合适的剂量和给药途径：轻症可用青霉素 G 240 万 U ／天，分 3 ～ 4 次肌肉注射；较重症可给 240 万～ 400 万 U ／天，分 3 ～ 4 次静脉滴注；重者可增至 1000 万～ 3000 万 U ／天，分 4 次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素的菌株感染，可用喹诺酮类药物口服或静脉滴注，或头孢噻肟、头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可选用万古霉素、替考拉宁。

抗菌药物的标准疗程通常为 14 天，或在热退后 3 天由静脉药改为口服或停用口服药。

2.3 感染性休克的治疗

重症肺炎伴发感染性休克时，病情危重，应积极救治。除加强抗感染治疗之外，应积极改善休克时的血流动力学紊乱，改善器官灌注，逆转器官功能损害。

2.3.1 扩容

一旦临床诊断感染性休克，应尽快积极液体复苏。羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等胶体液，可提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗；晶体液可选用生理盐水、碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液。补液原则为先快后慢、见尿补钾。

2.3.2 血管活性药物

在积极扩容的基础上，可加用血管活性药物以恢复血压，保证重要器官的血液供应。临床常用的升压药包括去甲肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺，而后者同时具有正性肌力作用，对液体补充充足但心排出量仍低的患者，可增加心排出量。

2.3.3 纠正水、电解质和酸碱紊乱

应监测血钾、钠、氯，血气分析或 CO2CP，发现紊乱及时纠正。有明显代谢性酸中毒时，应给予 5％碳酸氢钠静脉滴注，并随访血气分析。

2.3.4 糖皮质激素

感染性休克患者可能存在肾上腺皮质功能相对不足，补充糖皮质激素有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压。对补液充足但仍需升压药维持血压者，给予氢化可的松每日 200 ～300mg，分 3 ～ 4 次或连续静脉滴注，持续 7 天。

2.3.5 维护重要脏器的功能

休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒或因输液不当引起心功能不全，故应严密监测心功能，必要时给予快速强心剂、能量合剂等。此外，要积极控制血糖，防治 ARDS、肾功能不全及 DIC 等并发症。

3 讨论

肺炎球菌为革兰阳性球菌，可单个、成对或短链状排列，所以又称为肺炎双球菌或肺炎链球菌。其菌体外有荚膜，不产生毒素，多不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于具有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。正常人鼻咽部可有肺炎链球菌寄生，但只有在机体免疫力降低时，有毒力的肺炎链球菌才可入侵肺内而发病。如上呼吸道病毒感染可使支气管黏膜受损，影响纤毛运动，有利于细菌侵入肺部而导致感染，因此冬春季呼吸道病毒感染流行时易发生肺炎。

参考文献

[1] 鲜墨，吴忠道 . 肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展 [J].热带医学杂志 ;2006 年 06 期 .

[2] 丁晶晶 , 施毅 . 耐青霉素肺炎链球菌的研究进展 [J]. 中国感染与化疗杂志 ,2008 年 01 期 .