药房托管回潮

既不能切断商业贿赂，又不能降低药品价格，药房托管仍是先天不足，后天无力。

2013年，以药品零差率改革为主要内容的县级公立医院改革不断扩面。在此背景下，沉寂多年的药房托管，再次得到部分医院的青睐。然而，新一轮药房托管与上轮改革有哪些差别？药房托管是否能够真正帮助医院降低运营成本，并最终实现医药分开？

《中国医院院长》：新一轮药房托管与上一轮改革有何显著区别？

张莫：新医改后，随着药品零差率改革的实施，医院药房逐渐由收入部门转变为成本中心。许多医院的药房成本甚至占到医院总成本的7%左右。如此高企的成本，为新一轮的药房托管提供了动力。

然而，相较于上一轮药房托管，此轮药房托管在医院与受托企业合作模式上，发生了一些变化。2006年，药房托管产生于“医药分开”的大背景下，主要模式为医院在保留资产所有权的前提下，将药库、药房、设施设备及药品经营权，有偿提供给受托方使用。配送企业通过增加本企业药品占比或获得药品选择权，以获得利润。

此次药房托管中，很多配送企业开始为医院提供药品供应链管理服务。许多企业还同时提供院内药品物流管理及区域信息化服务。

廖新波：两轮药房托管存在明显差异。其一是主导者不同，以南京为代表的第一轮药房托管，是在政府命令下自上而下推动的，医院主动性不强。而本次药房托管是医院为降低运营成本，主动将药房托管给企业，是一种自下而上的改革。

其二是目的不同。在第一轮药房托管中，南京市纪委推动药房托管，是为了整治商业贿赂。而此次药房托管是在药品零差率改革背景下，医院为甩掉药房成本包袱自发开展的改革，跟“医药分开”基本没什么关系。医院考虑更多的是降低运行成本，而托管方是了追求经济效益最大化。

朱恒鹏：两轮药房托管相比，并无明显变化，既不能打破医生与医药企业间的药品回扣问题，也不能达到医药分开的目的。无论医院门诊药房经营权和所有权归谁所有，只要处方和药品销售问的对应关系能够建立和核实，医生和药品销售之间的利益关系就难以打破。

由于医院在医疗市场上具有垄断地位，但又不具有医疗服务的自主定价能力，因此为了获得相应利润，只好出售高价药。实质上，药房托管是医院把垄断的商品交给医药企业出售，既节约了成本，又能回收利润。因此，在医疗服务价格未做调整、医院垄断地位尚未被打破的情况下，即使是实施了药房托管改革，医生卖高价药的动力并没有改变，医院和医生的收入也不会有所下降。

《中国医院院长》：在药品零差率改革背景下，药房托管能否有效降低医院运行成本？

张莫：药房托管后，企业可以通过药品供应链管理，更好地为医院控制成本。其一，可以提升用药效率。药品供应链管理可以有效避免人工差错。此外，依赖信息系统，对等特殊药品的管制将更加智能化。

其二，可以提升患者满意度。在实行药品供应链管理后，药品使用更加精确和科学，既降低了患者用药支出，又避免了患者自主服药而产生的危险。

其三，配送企业集中议价可降低药品价格，同时保证药品及时供应。此外，药房托管后，医院的库存压力、资金回笼压力以及管理压力，都转移到受托管企业。因此，医院的实际运行成本将得到有效降低。

张建青：青海红十字医院选择药房托管的直接原因就是为了降低成本。企业接管药房后，将医院药房库存全部盘点过去，医院资金得到回流。医院与企业按季度结账。3个月的药品收入将近一千万元，这给了医院充足的现金流。在当时医院发展艰难时期，医院的改革启动资金由此有了保障。在与企业结账时，医院会扣下企业的药房托管费。这部分收入就成为医院的纯收入。而且，药房的人员工资和房屋水电均由企业承担。药品的失效报废等风险也转移到企业身上。医院药房由亏损变成了盈利。

药房托管后，因采购机制更加灵活，采购渠道广泛，医院临床用药也得到了保证。在医院总收入中，药品所占比例从托管前的62%下降至35%，明显低于卫生部45%的规范标准，而且呈现逐年下降趋势。

刘中民：同济大学附属东方医院实行的改革，并非是传统意义上的药房托管模式，而是一种全新的“医药分管”模式。在此模式中，医院和药企各司其职，既提升了专业性和社会效益，还有效降低了人力成本。

截至目前，国药控股通过药剂科装修、设备投入、人员等折合两千余万元，部分减轻了医院新院区开业的资金和人员压力。自动配药和摆药设备，除了减少了门诊患者取药和住院患者摆药时间，还有效降低了工作人员数量。现在16名医院药剂人员每月完成1100万元以上药品销售额，人均在70万元左右。而按照理论配置人数，应该在20人左右，人员得以减少。

此外，医院的有关管理指标也日趋合理。2013年8月，门诊次均费用降至230元左右。抗生素“一品一规”的限制，减少了药商对医生用药的干扰，医生用药日趋合理。同时，不合理预防、超长时间、大剂量应用抗生素等现象也大大下降。

《中国医院院长》：药房托管能真正实现“医药分开”吗？

张建青：药房托管是“医药分开”改革的有益探索。这种模式彻底扭转了“以药补医”体制。通过理顺进货渠道、减少中间环节、压低进货价格，药品不合理利润被大大压缩。由于所有药品均由同一药品公司经营，医生与医药代表的不正当关系便从源头上被切断。原来个别医生的灰色收入，变为公司和医院正当的经营利润。

此外，医院就医环境也得以改善，医疗质量持续提高。以前众多医药代表在医院川流不息的现象已不复存在，医生有了更充足的时间为患者服务。药剂科工作人员也从繁琐的药品购销中解脱出来，把主要精力放到指导临床合理用药上。同时，企业先进的经营理念也让药剂人员产生了危机感和紧迫感。

朱恒鹏：药房托管无法做到为患者让利。从药事管理角度来讲，药房管理权归医院时，由医院承担相应责任；药房托管后，药事管理的责任转移到医药企业身上。

对医药企业而言，并非所有药品都是高毛利。而且，企业还必须保证物美价廉、临床必需药品的供应。因此，在药品成本较高，还要返给医院费用的情况下，企业盈利空间有限。如此，医药企业唯有通过更换药品来谋求高利润。一旦医药企业拥有更换药品的权力，医药企业便会更加鼓励医生开大处方、卖高价药。若医疗机构的药品采购和销售垄断地位不被打破，药房归谁管理都一样。如果医疗体制不变，今天的药房托管还会是南京药房托管的结果。

廖新波：两次药房托管都不能从根本上解决“医药分开”的问题。

首先，“医药分开”的目的是要打破“以药补医”，而取消“以药补医”后，医院和医生要获得合理补偿。因此，只有增加政府投入，建立起补偿机制，回归医生价值，才可能实现“医药分开”的改革目的。在此大前提下，如今的药房托管就是先天不足。

其次，药房托管后，药房的药事管理也成为问题。医药企业根本没有能力开展诸如特殊药品管理、临床药学工作、合理用药评析与咨询等工作。而且，药房不归医院管，药师就完全脱离了临床，使刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击。至此，百姓合理用药、安全用药的保障被拦腰截断。

再次，在降低药占比和获得利润的双重压力下，医院只能给患者开更多检查项目，最后将“大处方”变成了“大检查”。表面上看，药房托管切断了药品与医院的关系，但实际上，医生处方与药品销售的利益链并没有消失，反倒是医院为了保持药房托管前的药品收入，会更加趋利。医生会继续利用处方权进行寻租。所以说，药房托管是“医药分开”自欺欺人的形式主义表现。

刘中民：“医药分开”的目的是切断医药代表与医生、医院问的利益链。药房托管只是将药房的经营权交给了医药公司。只要药品存在不合理的利润空间，就永远不可能切断医生与医药代表间的联系。实行医药托管后，医院对医生处方的监管作用反而被削落，某种程度上，医生与医药代表间的联系反而增加了。

“医药分管”则是一种真正意义上切断医药代表与医生问联系的好方法。它由医院提供药品供应目录，医药公司根据目录，与药品供应商谈判价格，使医药公司采购价格与医院供应价格之间的差额最大化，压缩原药品商可提供给医生的促销空间，实现“医药分开”的目的。

所以，能否实现“医药分开”的核心是药品定价机制，与物价局和发改委也有一定关系。