低分子肝素钠辅助治疗重症肺炎疗效观察

[摘要]目的：探讨低分子肝素钠在重症肺炎中应用。方法：入住本院呼吸内科和急诊EICU病房的重症肺炎病人采用均衡设计随机数字表法分为治疗组和对照组，各33例。对照组给予常规抗炎治疗；治疗组除常规抗炎治疗外，加用低分子肝素钠0.4ml(4000AxaIU)，皮下注射，q12h。结果：治疗组的总有效率(显效+有效)为93.94％，明显高于对照组的总有效率(78.79％)，治疗组的住院天数为(19.34±2.348)d，明显低于对照组的住院天数(28.56±5.125)d(P均＜0.001)。结论：皮下注射低分子肝素钠辅助治疗重症肺炎，可以提高疗效及缩短平均住院日，值得临床推广应用。

[关键词]低分子肝素钠；重症肺炎；辅助治疗

我院应用低分子肝素钠辅助治疗重症肺炎取得了较为满意的疗效，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料：对2007年3月～2009年3月我院呼吸内科和急诊EICU病房收治的66例重症肺炎(SCAP)患者进行观察，对66例患者采用均衡设计随机数字表法分为治疗组和对照组，各33例。对照组，男20例，女13例，平均年龄55.3岁；治疗组，男21例，女12例，平均年龄54.8岁。两组患者的一般资料、病程、临床症状，体征均无显著性差异(P均＞0.05)；治疗前实验室各指标(炎性反应指标和血气分析)也均无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2　诊断标准：根据2006年中华医学会呼吸病学分会制定的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”对重症肺炎的定义，出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎：①意识障碍。②呼吸频率≥30次/min。③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。④动脉收缩压＜90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％。⑦少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。所有病例均符合重症肺炎诊断标准。

1.3　方法：对照组给予常规抗炎治疗；治疗组除常规抗炎治疗外，加用低分子肝素钠0.4ml(4000AxaIU)，皮下注射，q12h，用后前3d监测血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)，连续用7d为1个疗程。

1.4　疗效判断：显效：临床热退，咳喘症状消失，双肺听诊音消失，X线阴影消失；有效：临床热退，咳喘症状减轻，双肺音减少；无效：临床症状、体征无改善。

1.5　统计学方法：所有统计分析均采用SPSS 3.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较用两样本t检验，等级资料采用秩和检验。设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

见表1、表2。

治疗组的总有效率(显效+有效)为93.94％，明显高于对照组的总有效率(78.79％)，差异有统计学意义(P＜0.001)。

治疗组的住院天数为(19.34±2.348)d，明显低于对照组的住院天数(28.56±5.125)d，差异有统计学意义(P＜0.001)。

3　讨论

重症肺炎患者由于缺氧、酸中毒、病原微生物及其毒素对肺组织的作用使儿茶酚胺、5-羟色胺等血管活性物质增加，引起肺小动脉痉挛及微循环障碍。目前认为重症肺炎除病原微生物的直接侵害外，还有其毒素及缺氧作为始动因子，可引起肌体的微血管内皮损伤，炎性介质如内皮素、血管紧张素、前列腺素及组织胺等释放，引起小动脉痉挛、血小板聚集、血液黏滞度异常和微血管血栓形成，最终导致多器官功能衰竭。若不及早加以纠正，则会导致凝血因子消耗过多，引发一系列出血倾向；另外，由于各种致病因素可触发体内的炎症瀑布连锁反应，这一病理过程涉及多种循环的炎症细胞和介质(如血小板、血栓素、氧自由基等)。这些炎症介质或细胞即可直接引起肺和肺外血管损伤，也可通过不同方式加重炎症瀑布连锁反应，如此形成恶性循环，使病情迅速恶化。

肝素为酸胜黏多糖类药物，肝素作用机制主要有抗凝、抗血栓作用，抗凝效应是通过抗凝血酶Ⅲ起作用；抗炎、抗过敏作用；抗自由基损伤作用；免疫调节作用；降低气道阻力作用。肝素可抑制补体系统及白细胞的趋化性，中和多种致病因子，降低内皮细胞的通透性及保护内皮细胞免受自由基的攻击，这些特点可有效对抗重症肺炎的病理变化。由于凝血机制是一个生物放大过程，早期阻断它只需要小剂量肝素。肝素能增强网状内皮系统吞噬细胞活性及抗内毒素作用等；可缓解喉及支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，稀释和消除痰液而改善通气功能。另外，肝素可改善肾脏微循环，增加肾血流量，使尿量增加，减轻水肿，减轻心脏负荷。此外，肝素还能与淋巴细胞结合并能消除内皮细胞生长因子抑制混合淋巴细胞中毒细胞的增殖而产生免疫调节作用。刘建红等将抗生素与肝素合用治疗各类肺部炎症疗效良好，用药后中毒症状消失快，发热期短。肺泡壁富含脂蛋白酶，肝素能使这些酶释放、激活，发挥水解呼吸道黏稠分泌物的作用，降低痰液黏稠性，同时使肺内巨噬细胞数量增多，吞噬能力提高。曹慧玲等报道肝素治疗虽然不能抑制多形核吞噬细胞(PMN)在肺内的聚集，但可以灭活多种凝血因子，减少微小血栓的形成，调节凝血机制以保护肺脏。他们认为早期的肝素治疗虽然不能起到明显的抗炎作用，但可以通过干扰微小血栓的形成、改善毛细血管的通透性等保护肺组织，因此早期应用肝素是起作用且必要的。肝素应用主张皮下注射，因为：①吸收缓慢而均匀，并能维持稳定的较低的有效浓度，可较长时间保持抗血栓形成的作用；②操作较静脉滴注简单；③应用中不需实验室监测凝血指标，减少反复抽血化验给患者带来的痛苦；④皮下注射肝素不易引起皮肤出血、瘀斑等并发症；③小剂量肝素皮下注射不引起AT-Ⅲ减少。本研究采用低分子肝素皮下注射辅助治疗重症肺炎，治疗组疗效优于对照组，且平均住院日较对照组短。治疗中未见明显全身不良反应和局部刺激作用，值得临床推广应用。

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