双胎输血综合症引产1例

摘要：双胎输血综合症（TTS）又称胎盘输血综合症，见于单绒毛膜性双胎，发生率占单绒毛膜性双胎妊娠的15%。是由于宫腔内一个胎儿的血液通过胎盘吻合血管输送给另一个胎儿，由于双胎间存在明显的血流动力学差别，从而引起一系列病理、生理变化及临床症状。它是单卵单绒毛膜双胎妊娠的一种严重的并发症，是由于多种因素相互作用（如胎盘血管构造失常、供血儿胎盘供血不足、胎盘血管活性改变、对胎儿血管和激素的不良适应等）造成的，目前认为两个胎儿的胎盘间存在动-静脉吻合，同时缺乏双向的动-动脉吻合，导致两个胎儿间不平衡的血液交换是TTTS发生的主要原因，如果得不到及时的治疗，其最终结局往往是供血儿和受血儿出现严重的心、脑功能损害、衰竭甚至死亡。

关键词：双胎输血综合症；单绒毛膜；双胎妊娠

双胎输血综合症为单绒毛膜性双胎妊娠所特有，伴有较高的围生期死亡率。早在1900年，Schatz观察到单卵单绒毛膜性双胎胎盘问有血循环存在，并称为第三循环。1941年，Herlitzc首次报道“第三循环”可以引起TTS。单绒毛膜性双胎由于两个胎儿共用一个胎盘，脐血管的分支较易在胎盘内形成吻合。吻合形式有动脉一动脉吻合、动脉一静脉吻合及静脉一静脉吻合。多数情况下动脉一动脉吻合及静脉一静脉吻合较少发生分流，但若为动脉一静脉吻合则可能压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。失血的一胎称“供血儿”（donor），接受血的一胎称“受血儿”（recipient）。供血儿出现血容量减少和贫血，而受血儿出现血容量增大。因此受血胎儿可发生“高输出性”心力衰竭和尿液产生增加，导致羊水过多，娩出后可死于先天性充血性心力衰竭。供血儿出现体质量轻、贫血、脱水、羊水少，可因营养缺乏而死亡。现将本院双胎输血综合症1例报道如下。

1 临床资料

1.1产妇，20岁，平素月经规则（8/25～26d），末次月经2014年8月3日，停经40余天当地医院B超提示双胎，确诊双胎妊娠。孕期无恶心、呕吐、择食等不适，停经3月余当地医院行B超示两胎囊一大一下，未予重视，停经26w就诊于我院，行彩超示：胎儿BPD：7.1/6.1cmFL：4.4/3.2cm，AC：22.9/15.7cm，HC：25.4/21.9cm羊水深度：10.3/7.8cm胎盘Ⅰ级。S/D3.27/5.50，双胎S/D比值均增高，一胎儿羊水过多，考虑胎儿畸形可能。建议上级医院就诊，上级医院就诊测一胎胎儿脐血流RI0.58，SD2.37，PI0.89。另一胎脐血流舒张末期未显示；两胎儿体重差异约57%待诊。患者及家属要求引产，考虑一胎胎儿为横位，行剖宫取胎术终止妊娠。

双胎长子：出生时体重1000kg，身长38cm，双顶径6.9cm，腹围23cm，Apgar评分5分，四肢青紫，稍曲，，心率80次/min。生后12h死亡。

双胎次子：出生时体重600kg，身长26cm，双顶径5.5cm，腹围19cm，Apgar评分0分，面色苍白。考虑宫内死胎。

1.2术后检查胎盘为单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎。胎盘大体标本检查牛奶试验阳性，可见：经脐动脉注入牛奶检查可见动脉分支迅速变白并部分迅速扩展至另一脐带根部。

2 讨论

双胎输血是单绒毛膜双胎妊娠的一个合并症，发病率高达5%～38%，围产期死亡率达70%～90%。系双胎妊娠胎儿及新生儿在围生期死亡的重要原因。TTS是由于两胎儿的胎盘血管互相吻合产生第三循环而出现的胎儿自体输血综合征。当单卵双胎胎盘形成动静脉吻合支时，双胎儿之间血液动力学，即发生改变。两胎儿的血循环沟通，发生血液传输，且血流分流不均衡，导致一胎呈多血状态，另一胎呈贫血状态，全身血流量少。二维超声则显示供血儿与受血儿生长指标差异有显著性，两胎儿估重差异≥20%（两胎儿体重差异约57%），双胎腹围相差>20mm（AC：22.9/15.7cm）；产后诊断主要依靠胎盘检查确诊：单个胎盘，双胎同性别，胎儿间有头发样细的纵膈，经脐动脉注入亚甲蓝检查可见动脉分支迅速变蓝并部分迅速扩展至另一脐带根部。

严重双胎输血综合症早孕期超声可显示受血儿颈项透明层（NT）增厚、心率增快，两个羊膜囊大小不一。自中期妊娠起可出现典型的TTS表现，病情越严重出现异常声像图改变越早。一般最早观察到的是两个胎儿的径线不一致。即供血儿径线小于正常，而受血儿径线正常或大于正常，且腹围增大特别明显。随着妊娠的继续，两者的差别越来越大。供血儿羊水少、羊膜腔狭小，严重者可以表现为无羊水、羊膜紧贴胎儿，成为“固定胎”（stucktwin），即“贴附儿”。有研究雎1表现，"贴附儿"征象可出现在60%的TTS中。而受血JL，贝Y出现羊水过多。一般情况，供血儿所有器官如心脏、肾脏、肝脏和脐血管都较小，而受血儿的心脏则增大、脐血管增粗，发生充血性心衰时可出现胎儿水肿。

双胎输血综合症要与双胎之一官内生长迟缓相鉴别，后者也表现为两个胎儿大小不一，小胎儿羊水量减少甚至“固定胎”，但大胎儿径线正常，羊水量也在正常范围，不存在充血性心衰。如为双绒毛膜囊双胎，则生长迟缓的可能性较大，然而早期的不严重的TTS仍较难与IUGR相鉴别。

本例双胎输血综合征B超检查提示：供血儿脐动脉血流S/D值明显升高，其原因与供血儿胎盘发育障碍有关，由于胎盘缺血，胎盘内血管收缩以及未梢血管床减少导致胎儿-胎盘循环阻力增大。供血儿脐动脉血流S/D值升高提示供血儿血流阻力大，血流量少，胎儿缺血，缺氧，以致胎儿宫内发育迟缓，羊水过少。受血儿则体内血量增多，个体大，可出现羊水过多，皮肤肿胀，腹水，甚至心力衰竭。本例诊断在出生后，根据二者临床表现，胎盘检查确诊，同时通过本例产前超声检查报告以及新生儿生后确诊上不难发现，双胎输血综合症是围产期发病率及死亡率均高的病症，期望临床工作中能够早发现、早诊断、早干预、早治疗以提高围生儿的活产率及生存质量。

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