高血压脑出血小孔钻颅手术时机的研究

摘 要 目的:探讨不同手术时机对高血压脑出血(HICH)患者康复的影响。方法:200例高血压性脑出血,随机分为内科组94例,外科组106例。按发病-治疗时间分为≤6小时、6～24小时、>24小时,分别进行内、外科疗效比较和外科组间疗效比较。结果:①超早期组术后颅内再出血率高,超过6小时后再出血率明显下降,差异有显著性(P24小时:外科组的呼吸、泌尿和消化系统并发症发生率高于内科组。结论:发病后6～24小时是最佳手术时机。

关键词 高血压脑处血 手术时机

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.026

资料与方法

200例高血压性脑出血,其中男119例,女81例;年龄35～74岁,平均56.4岁。入院前有明确高血压病史194例,合并冠心病21例,慢性支气管炎、肺气肿42例,糖尿病48例,肾功能不全19例,脑梗死8例,癌症手术史3例;入院时按格拉斯哥评分[1],11～15分47例,6～10分93例,5～3分50例。临床表现偏瘫155例,失语89例,脑疝18例。所有病例均经头颅CT检查确诊,出血位于壳核132例,丘脑44例,其中破入脑室系统47例,脑室系统本身出血有9例,皮层下出血23例,小脑出血38例。

出血量按多田氏公式计算,15～30ml 30例,31～60ml 67例,>61ml 25例。手术时机,根据出血至手术时间不同分为:超早期(出血后6小时内)手术151例;早期(6～24小时内)手术103例;延迟手术组(24小时后)手术32例。

手术时机与方法:超早期手术组151例中除5例收入内科后即发现有意识或瞳孔变化,6小时内转外科手术治疗外,其余26例均在急诊室行CT检查确诊后,直接送手术室治疗。延迟手术组32例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后,转入外科行手术治疗。手术方式均选择微创锥颅血肿引流术,又称小孔钻颅手术。

观察两组术后3日内意识恢复情况及2周内并发症发生率、住院期间病死率及平均住院时间。近、远期疗效判定按日常生活能力(ADL)评定标准:Ⅰ级:日常生活能独立完成;Ⅱ级:日常生活大部分恢复;Ⅲ级:日常生活需要帮助才能完成;Ⅳ级:意识清醒,基本卧床;Ⅴ级:植物生存。

统计学方法:数据用均数±标准差(X±S)表示,用X 检验。

结 果

两组转归情况:超早组3天内意识明显好转21例(67.8%),延迟组为13例(43.3%),超早组早期意识状况恢复优于延迟组。两组并发症发生率及住院期间病死率比较,超早组疗效明显优于延迟组。

两组住院时间及ADL评分比较:早期组15～33天,平均23天,延迟组26～142天,平均49天,超早组住院时间明显少于延迟组(P

讨 论

血肿形成30分钟,其周围的脑实质即发生海绵样变,称海绵层。6小时后,紧靠血肿的脑实质开始出现坏死,称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶,称血管外出血层,再外侧为海绵层,以后随着时间的推移,坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展,12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见,血肿形成6小时,其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成不可逆性损害之前将其清除,则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度,无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。

内囊外侧型血肿动物模型研究发现,血肿周围的脑组织在血肿发生6小时开始坏死,血肿内凝血酶释放,引起周围脑水肿;同时临床研究还证明,高血压脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿,62%的患者出血2小时后不再出血,这就为临床超早期手术奠定了理论基础及确定了时间界限。超早期手术在血肿周围脑组织水肿发生之前,予以清除大部分血肿,使血肿腔减压,是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法。

超早组术后72小时内复查CT,大部分患者由于血肿早期予以清除,其占位效应轻微,血肿部位低密度阴影无明显扩展,同时术后患者清醒快,并发症发生率低,病死率低于延迟组,充分说明早期外科手术治疗是降低高血压脑出血患者病死率的有效方法。

参考文献

1 Broderick J P,Adamsh P Jr,Barsan W,et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for a special writing group for the stroke council.American heart Association.Stroke,1999,30:950-955.

2 王勇军,杜吉祥,刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血.中华神经外科杂志,1998,14(2):172-173.