腹腔镜辅助胆道镜下微创保胆取石(息肉)术128例报告

【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助纤维胆道镜下微创保胆取石(息肉)术的临床价值。方法 回顾性分析2007年1月至2009年12月施行的腹腔镜辅助纤维胆道镜下微创保胆取石(息肉)术128例患者的临床资料。 结果 128例患者中除3例患者中转行腹腔镜下胆囊切除,其余125例均保胆成功,成功率97.7%,平均手术时间(70±5)min,平均住院5.5 d,128例患者均痊愈出院,无胆瘘、出血、伤口感染等,术后随访3个月至3年,胆囊功能良好,无残余结石(息肉),取净率100%。 结论 腹腔镜辅助纤维胆道镜下微创保胆取石(息肉)术安全可靠,切实可行,创伤小,是一种比较理想的内镜微创保留胆囊的术式,具有临床推广价值。

【关键词】保胆取石; 腹腔镜; 胆道镜; 胆囊结石

胆囊结石(息肉)外科治疗采用胆囊切除术已有120多年历史,近年来随着胆囊功能,胆囊结石形成原因,胆囊切除术后副作用,胆囊结石预防等问题不断深入研究,随着科学技术的发展,特别是纤维胆道镜在临床上的应用,使保胆取石(息肉)术重新被人们所接受,我院自2007年1月至2009年12月,采用腹腔镜辅助纤维胆道镜下微创保胆取石(息肉)术,治疗胆囊结石,胆囊息肉患者128例,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者128例,男49例,女79例,年龄最小15岁,最大65岁,平均41岁,胆囊内单发结石28例,2~10枚结石54例,大量结石2例,单发息肉15例,多发息肉8例,胆囊结石伴息肉21例。所有患者均为症状轻微或无明显症状,经体检发现的单纯胆囊结石或胆囊息肉,术前均经B超检查确诊,并行胆囊脂餐试验提示胆囊功能良好,无胆囊萎缩,胆囊壁厚正常,无上腹部手术史后方行保胆治疗。

1.2 术前准备 术前常规行心、肺功能及肝肾功、血常规、凝血系列检查,无其他严重并发症,置尿管,并于术前30 min常规给予抗生素预防术后感染。

2 手术方法

2.1 手术步骤 行气管插管全身麻醉后,常规消毒铺巾,脐上做0.5 cm弧形切口,气腹针常规穿刺建立气腹,置入腹腔镜,探查脐下方有无意外穿刺伤及出血,探查小肠、大肠、胃、肝脏等腹腔其他器官情况及胆囊情况,确定胆囊位置。于腹腔镜直视下确定右上腹肋缘下腹壁距胆囊底最低点,在肋缘下作一约2.0~3.0 cm切口,分开腹直肌后置入戳卡,用腹腔镜抓钳将胆囊底顺戳卡方向提出体外。若胆囊不能提出体外,则沿戳卡将肌层、腹膜适当扩大,直视下用组织钳将胆囊底提起,停止气腹,退出腹腔镜,穿刺抽吸出胆汁确定胆囊无误后,根据术前B超检查结石或息肉大小情况,将胆囊底相应切开1.0~1.5 cm,于胆囊切口周围缝合4针丝线,牵引胆囊。取一块干纱布围绕胆囊周围,将纤维胆道镜顺胆囊切口插入胆囊内,直视下用取石网篮取石,对于壁间结石用异物钳取出,胆囊息肉用活检钳从息肉根部钳夹,并用电刀点烧后夹出,注意功率不宜太大,以防胆囊穿孔。取尽结石或息肉后,反复检查无结石或息肉残留,若有胆囊壁出血,可用电凝止血,观察胆囊管通畅情况,有无胆汁从胆囊管喷出。息肉取出后常规行快速冰冻活检,确定结石或息肉取净后,胆囊切口以4-0可吸收线连续全层缝合后再加一层浆膜层间断缝合,挤压胆囊,检查无胆汁渗出后,退出腹腔镜戳卡,间断缝合腹壁切口及脐上切口,结束手术。

2.2 术后处理 术后常规给予抗生素静脉点滴3~5 d,24 h后恢复正常饮食,48 h后口服步长胆石利通片6片/d,3次/d,连续服用3月,术后1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年分别复查B超观察胆囊结石(息肉)有无复发。

2.3 术中注意事项 ①有些患者体型过胖,皮下脂肪过厚,胆囊位于肋缘上难以提出切口外操作时,可适当延长切口1~1.5 cm,必要时可于腹腔内行保胆操作;②胆囊切口取石(息肉)前,将一块干纱布围绕胆囊周围塞入切口内,以防胆汁溢出污染切口或腹腔;③若为胆囊息肉,可将胆道镜冲洗液由生理盐水换为5%葡萄糖液,用活检钳夹住息肉根部,用适当频率的电刀于活检钳上点烧后夹出;④若取石完毕后胆囊内仍有泥沙样胆汁或血凝块,可将导尿管头超出胆道镜0.5 cm处绑于胆道镜上插入胆囊内,直视下吸出;⑤胆囊切口关闭前,将少量生理盐水注入胆囊,防止术后胆囊内无胆汁,胆囊功能下降;⑥胆囊切口关闭后,胆囊表面及周围除洒粘连停,不置腹腔引流管,防止术后胆囊与周围粘连,导致患者术后不适感及胆囊功能下降。

3 结果

128例保胆患者中,除2例术中发现胆囊壁遍布胆固醇结石,术中难以彻底清除,1例发现多发壁间结石,难以取净,中转行腹腔镜胆囊切除外,其余125例患者全部保胆成功,成功率97.7%(其中2例多发结石患者分别取出0.2~0.8 cm结石147粒与225粒),手术时间50~110 min,平均时间(70±5)min,住院时间5~7 d,平均住院5.5 d,128例患者术后未发现胆瘘、出血,伤口感染等,均治愈出院,保胆术后1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年复查B超,观察有无结石(息肉)复发或残留,术后随访98例,随访率81.65%,随访时间3个月至3年,其中5例患者术后复查B超提示胆汁淤积,继续口服步长胆石利通片3~6个月后消失。1例患者术后3月发现胆总管结石,后经EST取出结石。1例患者胆囊内无胆汁,口服步长胆石利通片后3个月改善不明显,未行特殊处理,其余患者均无复发,胆囊脂餐试验良好。

4 讨论

胆囊结石是胆道外科常见病,多发病,胆囊结石的患病率占正常人群的10%以上[1],近年来随着人们生活水平的提高和饮食习惯改变,发病率逐年提高,关于胆囊结石治疗的争论已有120多年,1882年德国医生Langenbuch完成了世界上第一例胆囊切除术,并发表了胆囊结石治疗的“温床学说”,该学说影响了几代人,然而该“温床学说”的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性,忽略了胆囊切除术后诸多问题,胆囊是人体的一个重要的消化器官,具有诸多重要功能,随着人们对胆囊功能、结石成因的不断深入研究以及对胆囊切除术后中、远期并发症如:胆管损伤、影响消化功能、十二指肠液胃反流、胆囊切除术后综合征以及增加结肠癌的发病率等[2]的重视,随着内镜技术在胆道外科的应用,患者和医生都希望有一种安全、有效、微创,尽可能复合人体生理、心理状态的新术式。

随着北京大学第一医院张宝善教授率先联合北大首钢医院,北京航天总医院等全国130多家医院开展内镜微创保胆研究及探索,将保胆取石(含胆囊息肉)的复发率由过去的30%~40%降至4.34%,我院从2007年1月开展保胆取石(息肉)研究,因谨慎原因,所有患者均选择症状轻微或无症状,体检发现的单纯胆囊结石或胆囊息肉病例,125例保胆患者中98例患者随访3个月~3年复发率为0,取得了良好的效果。

在实践中,我们感觉到多发胆囊结石通过保胆治疗同样取得良好的效果,研究中,2例患者分别取出147粒与225粒0.2~0.8 cm结石,术后复查B超显示胆囊壁光滑,壁不厚,脂餐前后B超显示胆囊收缩≥30%,随访分别为14个月、22个月,复发率为0,患者极为满意。

同时我们发现,保胆治疗中患者最为关心的仍为复发问题,目前,预防结石复发的措施主要有:口服胆酸药物溶石治疗,定期高脂餐,口服利胆药物,适当服用非类固醇药物[3]。杨怀新报告保胆术后加用中药治疗胆囊息肉65例,复发率为3.2%[4],李健等[5]用保胆术后加用防石胶囊治疗胆囊结石45例,随访6个月复查未发现胆囊结石复发,我们采用术后48 h口服步长胆石利通片预防结石(息肉)复发,随访3个月~3年,无结石(息肉)复发,但因适应证相对较窄,病例数量较少,随访时间短,远期复发率仍需进一步观察。

关于保胆术式问题,我们体会:在基层医院或刚开展保胆研究的医院,最好采用右上腹小切口内镜保胆或腹腔镜辅助下内镜保胆方法,开始可选择症状轻或无症状的胆囊结石(息肉)病例,待技术条件及设备成熟,再进一步扩大适应证,选择复杂病例,以免因选择不当,人为技术因素造成结石(息肉)残留,产生虚假复发率。

总之,腹腔镜辅助纤维胆道镜下微创保胆取石(息肉)术是一种安全、有效、微创、符合人体生理、心理的新方法,已越来越受到广大医生和患者的支持和拥护。该手术不但创伤小,更重要的是保留了一个重要器官和功能,是最大地体现了微创意义[6],其必将在以后的实践中接受长久考验,使更多患者受益。

参 考 文 献

[1] 吴惠泽,安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术.中国内镜杂志,1999,5(3):71-72.

[2] 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉.中国内镜杂志,2002,8(3):1-3.

[3] Hood K,Gleeson D,Ruppin DC,et al.Prevention of gallstone re-currence by nonsteroid anti-inflammatory drugs.Lancet,1988;332:1223-1224.

[4] 杨怀新.微创保胆内镜息肉摘除术加中药治疗胆囊息肉65例.广西中医药,2004,27(4):15.

[5] 李健,杨卓欣,等.微创保胆内镜取石术加防石胶囊治疗胆囊息肉的初步观察.湖北中医杂志,2003,25(5):24-25.

[6] 张阳德,乔铁,冯禹阳,等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径-论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉.中国内镜杂志,2008,14(5):449-453.