2例真菌感染患者合并细菌感染的治疗体会

1 病例报告

例1患者女性，80岁，因腹痛、腹胀伴呕吐、发热3 d入院。入院后诊断为急性胰腺炎，积极予以喹诺酮类抗生素抗感染，泮托拉唑制酸减少胰液分泌，奥曲肽抑制胰液分泌及补液、能量支持对症处理后，出现肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，遂转ICU进一步诊治，予以气管插管，呼吸机辅助通气，转入后立即予以床边支气管镜肺泡灌洗术，细菌学检查显示：表皮葡萄球菌、热带念珠菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌，不动杆菌为多重耐药菌，根据痰细菌培养结果选用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗细菌感染、注射用伏立康唑(威凡)抗真菌等治疗14 d后，患者呼吸衰竭及酸碱、电解质紊乱渐纠正，自主呼吸有力，先后停止使用呼吸机、拔除气管插管，撤机成功，遂转呼吸内科普通病房进一步治疗，住院61 d后病情好转出院。

例2患者男性，58岁 因排黑便3 d，呕血2 h；畏冷、发热1 d入院。2年前因“食管癌”在福建省肿瘤医院行“食管癌三野根治术”，术后规律放、化疗；近1年出现反复咳嗽、咳痰，为白色粘痰；入院后考虑食管残胃吻合口瘘癌伴出血、转移性肺癌伴肺部感染，予以积极应用泮托拉唑抑酸，血凝酶止血，抗感染、补液、输血、扩容等对症、支持治疗后；患者血压稳定，无再呕血及排黑便，但患者出现反复畏冷、发热，体温最高时达39℃，给予亚胺培南静脉滴注后症状反复，进一步查痰培养显示：①曲菌生长；②干燥奈瑟菌生长；③鲍曼不动杆菌生长。转呼吸内科进一步治疗，转入后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)及利奈唑胺(斯沃)二联抗G及G+菌、注射用伏立康唑(威凡)抗霉菌等处理后，患者肺部感染症状渐有所控制，影像学检查显示明显好转，14 d后予以停药，住院41 d后病情好转后出院。

2 讨论

导致血液系统侵袭性真菌感染(IFI)的真菌多为条件致病菌，仅在宿主免疫功能减低、菌群失调或保护屏障受损时引起感染。从患者本身来看，高龄、病情危重、合并多种基础疾病(如糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)免疫力低下容易发生IFI。而从医源性因素来看，长期应用抗菌药物或免疫抑制剂治疗、接受多种长时间侵入性操作和治疗(例如机械通气、中心静脉置管等)、长期接受肠外营养等更是诱发IFI的重要因素［1］。本文中第1例患者有气管插管，呼吸机使用史，第2例患者则有严重的肺部基础疾病史，在住院期间也有机械通气史，符合真菌感染的高位因素。

在危重病患者中，真菌感染的比例在逐年增加，由于诊断比较困难，实际的发生率可能要高于我们的估计。事实上，从痰标本上很难培养出真菌，多为白色念珠菌，但绝大部分为定植菌，无临床参考意义，但临床上多以痰培养为主要参考依据，因此这也阻碍了临床上作出早期诊断，并且为了正确诊断，要耗费时间。组织标本检查是诊断真菌感染最有效的方法，但是对于危重病患者很难做到这些；与微生物培养比较，血清学培养是一种比较快速的诊断方法，但是由于大部分危重症患者的免疫应答均比较差，所以这项检查目前也只是一项常规检查。最近出现的半乳甘露聚糖检查(GM试验)和(1，3)βD葡聚糖检测(G试验)，GM试验和G试验联合用于诊断侵袭性真菌感染提高了检查的敏感性和特异性，可以在患者出现真菌感染的症状和体征之前作出早期诊断，但受限于实验室条件和相对昂贵的费用也难以普及。目前临床中广为使用的依然是微生物学证据结合影像学的表现作为真菌感染的主要依据。

危重患者肺部感染真菌的同时，往往伴发细菌感染，且多为多重耐药细菌。因此，在进行真菌感染治疗的同时也需密切注意抗生素的使用。多年以来，多烯类复合物两性霉素B一直用于治疗侵袭性真菌感染，但有因为其耐受力较差，特别是对于肾损害的患者限制了它的使用。目前常用的治疗真菌的药物为三唑类及棘白菌素类，伏立康唑为IDSA指南推荐治疗侵袭性曲霉菌感染的唯一首选用药［2］，它通过抑制细胞色素P450酶的活性，抑制14α羊毛固醇去甲基化，影响真菌细胞膜上羊毛固醇复合物的形成，从而起到杀灭真菌的疗效，不良反应有肝功能异常、皮疹和一过性的视觉异常，但较少见，这些在这两例患者中没有出现。细菌感染常根据药敏选择用药，本文中2例患者均出现多重耐药鲍曼不动杆菌，痰培养显示仅对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感，对碳青霉烯类耐药，结合药敏数据，选择头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)治疗细菌感染，取得良好的效果。对于鲍曼不动杆菌，中国细菌耐药监测网显示头孢哌酮舒巴坦常年保持最低耐药率［3］，可作为经验性治疗首选。

参考文献

［1］ 赵凤芹，苏洁平，李立.老年肺癌患者下呼吸道深部真菌感染临床分析.中华医院感染学杂志,2004,14(9)：10021003.

［2］ Thomas J Walsh, Elias J Anaissie,David W Denning,et al Treatment of Aspergillosis：Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases, 2008,46：32760.

［3］ 汪复,等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2010,10(5)：325334.