急性有机磷农药中毒的救治体会

【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2010）12-0087-02

【摘要】目的：探讨抢救急性有机磷农药中毒的救治经验与体会。方法：限制毒物再吸收：彻底清洗全身皮肤、快速彻底洗胃，合理使用抗胆碱与胆碱酯酶复活剂和积极防治并发症，密切观察病情。结果：26例急性有机磷农药中毒病人救治成功24例，1例转上级医院，成功率92.3%。结论： 急性有机磷农药中毒的抢救关键是尽快彻底有效的洗胃，早期应用抗胆碱及胆碱酯酶复活剂，预防并发症的发生和密切观察病情至关重要，可明显提高治愈率。

【关键词】有机磷农药；中毒；抢救；体会

急性有机磷农药中毒在我国非常多见，特别在乡镇卫生院。其原因在于我国农村中农药使用普遍，几乎农用杀虫剂均含有机磷成分。在生产过程中，因防护措施不力及农药容易获得、不易有效控制而常被用于自杀。这导致有机磷农药中毒成为所有中毒事件中最为常见的一种，而且危害极大，如不及时抢救或救治不当，患者可在短期内迅速死亡。现将2007年8月～2009年2月收治本院的26例有机磷农药中毒的救治体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组26例，男11例，女15例，平均年龄42岁。其中22例为口服农药中毒，4例为喷洒农药时因防护措施不当皮肤吸收中毒。入院是主要症状为头晕，恶心，呕吐，腹痛，流涎，肌束震颤，意识障碍。根据中毒分级标准[1]：轻度中毒19例，中度中毒4例，重度中毒3例。

1.2 治疗方法

1.2.1限制毒物再吸收:（1）皮肤接触农药者首先应脱去污染衣服，彻底清洗全身皮肤，包括头发和指甲，至少2～3遍，常用肥皂水，避免用热水，以阻止毒物从皮肤吸收。（2）对口服农药者，时间未超过24小时者，一律彻底洗胃，这点很重要，最有效的洗胃是在口服毒剂30min内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24h仍应洗胃。采用微温清水（32℃～38℃）每次灌液量不能太大，小于400ml，以防胃过度充盈促进毒物进入肠道。同时在洗胃过程中注意变换，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。(3)眼污染时，用微温水、2%碳酸氢钠溶液、生理盐水连续冲洗15min。(4)导泻：洗胃后可从胃管内注入硫酸镁20～40g（溶于20ml水），30min无导泻作用追加水500ml或注入20%甘露醇250ml进行导泻治疗。

1.2.2 特效解毒剂的应用 有机磷农药的作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，该物质比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力，从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样即M样症状、烟碱样即N样症状和中枢神经系统症状，抗胆碱药阿托品和胆碱酯酶复能剂碘解磷定即分别针对M样症状和N样症状。因此阿托品是首选的解毒剂，以重度中毒的给药剂量为宜。早期足量地使用阿托品，尽快达到阿托品化，因此在洗胃的同时立即建立静脉通道，轻度中毒者阿托品2～3mg im，2～4h/次；中度中毒者5～10mg iv，20～30min/次；重度中毒者20～40mg iv，10～15min/次；阿托品化后改为维持量。在用药过程中要做到： “在观察中用药和用药中观察”为个体化用药原则和标准[2]，既要积极足量用药，又要谨慎细致观察，每次用药前必须观察瞳孔大小、皮肤是否干燥、听诊肺部音及心率快慢，以调整用药剂量。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间，但不宜过早停药，给予维持剂量治疗，维持剂量一般以前次用药剂量减半。如使用阿托品过量，病人出现躁动，只需暂停阿托品应用，由于阿托品在体内持续的时间仅为2～3h，停药3～5h即可好转。对阿托品明显过量或中毒的病人，一旦确诊，应果断停药，严禁使用新斯的明等拟胆碱药，可以适当加大输液量及利尿剂如速尿的用量，促进阿托品的排泄。在用阿托品的同时，早期应用胆碱酯酶复能剂，选择药物为碘解磷定，方法轻中度中毒首次予0.5～1.0g/次，稀释后缓慢静脉注射，以后根据病情及血胆碱脂酶活力测定结果，2～3小时重复给予05g/次，连用1～3次后，改为1～3次/日，0.5～1.0g/次加入5%GS150ml静脉滴注，连用3天。重度中毒者予首次1.0～2.0 g/次，稀释后缓慢静脉注射，半小时或1小时减半量重复应用，连续应用3～5次后根据病情变化改为2～3次/日，15g/次加入5%GS100～150ml液体中静脉滴注，连续应用5天。

1.2.3 对症支持治疗:在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。

1.2.4 病情观察:密切观察病情，中重度病人头24小时每10～15min测一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，每2～5小时检测一次血胆碱脂酶活力，以便及时调整阿托品用量，避免阿托品用量不足导致病情加重或反跳；阿托品过量及中毒的发生。当患者出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音消失及心率加快表示已达阿托品化，此时应减少阿托品用量，否则病人出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留则表示阿托品中毒[3]，此时应立即停用阿托品，并做必要的处理。本组1例眼部有疾患者阿托品用量过多引起中毒后被及时发现，经及时处理后中毒症状消失。同时对重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况，防止中间型综合征发生，中间型综合征主要表现为肌无力，涉及颈肌、肢体近端肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死［4］，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力，密切观察病人的呼吸变化，及时应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及人工呼吸机，必要时及时转上级医院救治，本组病例中有1例病人在入院第二天出现呼吸不规则，考虑中间型综合征,因受基层卫生院条件限制及时转上级医院救治。

2 结果

26例患者中在救治过程中，1例出现呼吸不规则，考虑中间型综合征,及时转往上级医院进行抢救，另1例患者因原有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，建议转院治疗，家属拒绝,于入院约10小时后自动出院，追访结果死亡。余患者均治愈出院。

3 结论

快速彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。目前农药的品种较多，且多为混合制剂，多数家属说不清农药的名称，故给予大量温清水反复彻底洗胃是关键，直至洗出液清澈无农药味。因吸收的农药可再分泌至胃内，故重度中毒患者洗胃后应保留胃管12～24h，以利于再度抽洗。洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。阿托品化应在3～6h内达到，近年有人主张1～2小时达到阿托化，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。在阿托品应用过程中要严密观察病情变化。阿托品用量少达不到治疗的目的，过多易引起阿托品中毒，同时会抑制乙酰胆碱的反馈调节机制，不利于对并发症的控制，抗胆碱药用量过大或 足均可造成病人死亡。用量可根据病情灵活掌握，很难统 规定，因此重在观察及时调整。阿托品化后应维持 段时间，至于维持多长时间应根据复能效果定，胆碱酯酶活力恢复快，维持时间短；恢复慢，则维持时间长。胆碱酯酶复能剂碘解磷定一般用3天，重症病例可连续应用5～7天，治疗过程中如出现中间型综合征，不管第几天出现，都要重新应用胆碱酯酶复能剂并给予冲击量，同时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，即应立即给予气管插管。如症状继续加重，应及时转院，而所有这些都离不开严密地观察病情。

参考文献

[1][3] 内科学/叶任高等主编.6版.北京：人民卫生出版社，2004.1

[2] 吴政庚，急性有机磷农药中毒治疗进展 [J] 江西医药，2006，41（8）1148-1150

[4] 连改香，王建秀，任岚.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理.中华护理杂志，2002;37（6）：415~416

作者单位：222314 东海海县石榴镇卫生院