有机磷农药中毒反跳的预防与护理

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2010）12-0078-01

急性有机磷中毒在临床上是常见的，然而治疗时部分患者在症状缓解后和和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后48~96小时病情突然发生变化甚至死亡，称为反跳。因此，在救治时应把握有机磷毒反跳发生的原因，严密观察病情变化．及时发现反跳的先兆症状，及早治疗．降低急性有机磷中毒反跳的发生。我院自2009年5月-2010年10月收治的100例有机磷中毒患者采取了一系列护理措施，除6例病情重死亡外，无1例发生反跳。现总结报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组病例100例患者，年龄最小4岁，最大75岁。口服（包括误服）中毒48例，皮肤接触中毒12例。其中重度中毒20例，中度中毒18例，轻度中毒22例。

1.2 反跳的原因：（1）洗胃不彻底，残留吸收再中毒。（2）阿托品及复能剂减量过快或停用过早。（3）胆碱酯酶复能剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活即“老化”。（4）有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心律失常，在某种诱因下突然心脏停搏。（5）阿托品过量、电解质紊乱。（6）葡萄糖液输入不当，体内乙酰胆碱合成可能增多，可引起病情反跳。（7）对反跳先兆症状缺乏认识。（8）反跳可能与脑水肿、心脏骤停、水解质紊乱等因素有关，机体受到中毒的严重打击使应急功能下降，给反跳发生提供了条件。

2 反跳的防治

2.1 早期迅速清除毒物，彻底洗胃生产性中毒患者应迅速离开现场，脱掉污染的衣物。用2%碳酸氢钠或温开水彻底冲洗皮肤及头发。口服吸收中毒者，应早期插入胃管洗胃，反复清洗。必要时留置胃管1~2天，重复洗胃，清除残留毒物。对插管困难者可行切开洗胃。

2.2 合理应用解毒剂：早期、联合用药，足量，反复，持续。现用治疗有机磷中毒的新药――解磷注射液（军事医学科学院研制，每支含盐酸苯那辛3mg，硫酸阿托品3mg，氯磷定400mg），既对抗乙酰胆碱的作用，又对失活的胆碱酯酶有重新活化的作用，作用快，维持时间长，避免了多次频繁用药，可肌肉注射，必要时可静脉注射。轻度中毒1/2～1支，中度中毒1～2支，首次应配用500～600mg氯磷定，重度中毒2～3支，首次配用氯磷定600～900mg。用药后30min可酌情减量重复给药[1]。中毒症状基本消退，全血胆碱酯酶活力60%以上，停药观察。中、重度中毒患者为防止病情复发，观察期间补充少量阿托品。

2.3 血液灌流或血液透析：对于中、重度中毒患者可采用换血疗法，每次抽出患者静脉血300～500mL，同时输入等量的新鲜血，可重复进行。不仅输入带有充分活力胆碱酯酶的全血，而且还提高了机体免疫力，对毒素也有抵抗作用。经换血后，胆碱酯酶活力即有明显上升或恢复正常，阿托品只需少量维持而不出现中毒症状为止。显著缩短了阿托品大量应用的时间，减少了并发症的出现。尤其对呼吸衰竭和昏迷病人，换血后能较快地改善病情，对减少死亡有重要作用。

2.4 对症治疗：有机磷中毒死亡主要原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心搏骤停、感染也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为主，例如：保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸机。休克用升压药，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，根据情况及时应用抗生素及抗心律失常等药物。

2.5 禁食、禁水：根据反跳发生的时间及诱因，在神志恢复的24小时内。患者应禁食、禁水。严密观察反跳的先兆表现，一旦出现反跳应立即抢救，阿托品剂量要大且宜静脉推注，达阿托品化后再维持用药4~5天[2]。

3 护理措施

3.1 严密观察病情变化：用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。中毒后2～7d是中毒症状明显缓解的恢复期。如果患者突然出现精神萎靡、胸闷、烦躁、瞳孔缩小、升高的体温突降、出汗等中毒反跳的先驱症状要提高警惕。发现情况，及时报告医师给以相应处理，阻止病情发展。同时应注意严格区分反跳症状与阿托品中毒的症状。

3.2 保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难及肺水肿：中毒病人呼吸道内分泌物增多，应立即用吸痰器清除呼吸道内分泌物。如病人出现胸闷、呼吸困难时应立即氧气吸入，轻度缺氧1～2L/min.中度缺氧2～4L/min,重度缺氧4～6L/min,纠正肺水肿时，湿化瓶内加30%～75%的酒精。同时注意控制补液速度，因毒物对心肌的直接损害，诱发恶心、心律失常，病人感到心慌、心悸，补液时要避免速度过快而诱发肺水肿。

3.3 做好饮食指导：避免进食过早也是预防反跳的很重要的一个方面。因为有些有机磷在肝内氧化后毒性增加300～600倍，氧化产物随胆汁储于胆囊内，当患者病情好转开始进食，刺激胆囊收缩，毒物排入十二指肠致再吸收中毒，导致中毒反跳。为避免中毒反跳的发生，有机磷农药中毒24h内要绝对禁食，重度中毒者，不少于48h。食物宜选择豆、奶类流质，无渣质，可中和胃酸保护胃粘膜。开始进食速度要慢，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，从胃管滴入或输入食物，可防止胆囊的强烈收缩，在短时间内释放出储存的毒物而导致中毒反跳的发生。

3.4 避免过早下床活动：严重中毒恢复期不可过早下床活动，做好心电监护，以防止发生心律失常导致死亡，病情稳定后，再逐渐增加活动量。

3.5 做好患者心理护理：急性有机磷中毒大多是患者因为家庭、生活中的失意，一时难以自解而采取的过激行为所致，真正的求死者较少。笔者通过倾听患者的心声，针对患者情绪反应，给予心理安慰。生活上多关心照顾，激发患者求生的欲望，鼓励患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，确保各项治疗措施的实施及效果，预防反跳的发生。

总之，为了防止反跳的发生，就要抓住治疗和护理的各个环节，既减少了患者的痛苦，又减少了并发症的发生，确保了患者的早日康复。

参考文献

[1] 赵德禄,李立君.国内外有机磷农药中毒急救治疗［J］.中华内科杂志,1994,33(9):630-632

[2] 魏存才,宜兴.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策［J］.内科急危重症杂志,2004,10(4):236-237

作者单位：238000 安徽省巢湖市第二人民医院