降低ST医嘱调剂耗时不符合率的持续质量改进

摘要：目的 通过持续质量改进和指标监测，提高临床紧急用药调剂的及时性。方法 采集我院静脉配置中心2015年1月～12月的ST医嘱调剂耗时数据，每月按照excel的随机抽样法抽取3d，回顾性分析ST医嘱调剂耗时不符合率，查找相关原因并实行相应的持续质量改进干预措施。结果 ST医嘱调剂耗时不符合率从改进前的32.6%，提高到了改进后的8.6%，环比下降幅度达73.6%。结论 通过持续质量改进，显著缩短了ST医嘱调剂耗时，保障临床用药的及时性。

关键词：ST医嘱；持续质量改进；调剂耗时；JCI

ST医嘱是指患者病情变化，可能危及生命，需要紧急用药时，从医生开立医嘱到患者得到药物治疗在30min内完成的医嘱。ST源自拉丁文Stat，指的是立即、急速的意思。一条完整的ST医嘱流程包括医生开具护士执行药师调剂物流配送病房护士接收并给患者用药。医生、护士、药师和物流配送人员各方角色必须环环相扣，密切合作。

我院自2010年即构建ST医嘱的处理平台[1，2]。病区、药剂科病区药房和静脉用药调配中心（PIVAS）的电脑信息系统均安装ST医嘱语音报警装置，具有实时语音报警提醒功能。医生一旦下达ST医嘱，护理单元电脑即刻会语音报警，提醒护士立即执行生成医嘱；药房审方电脑即刻语音报警，提醒药师立即启动调剂流程，及时审方、接收医嘱、打印标签、排药调配、核对、发送前电子扫描枪扫描，以专用密封塑料筐，交付物流工人发送。配备ST医嘱配送专门物流工人，及时进行ST医嘱药品的绿色通道配送。护士在收到ST医嘱药品时，及时电子签收，并及时给药。整个过程实现条码追踪。医务部和药剂科定期对全院ST医嘱各环节执行情况做追踪及分析点评，做好质量监控。

30min内完成系列动作，难度非常高，但我院多年来坚持持续质量改进，总体运行情况良好，有效地防范了因为延误用药而产生的严重不良事件发生。我院在2013年2月顺利通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）学术医学中心型医院认证。JCI的思想精髓就是通过持续质量改进提升品质与安全。对于一些难度高的品质管理，即使达不到100%的完美，也要实现无限地接近标准。

我院2014年抽查数据表明，完整ST医嘱流程耗时符合率不到60%。因此，从2015年1月起我们开始开展"降低ST医嘱调剂耗时不符合率"的持续质量改进项目，要求药师调剂环节的耗时控制在10min以内。而药师调剂环节实则包含着多个细节：药师审方（拦截不合理医嘱）、正确调配、药品核对（保证药品的准确性）、扫描发放（记录发放时间，确保正确科室）。存在涉及人员多，影响因素复杂的特点。依照JCI标准中质量改进的方法，从人员因素、环境因素和流程因素三方面入手，查找分析原因，并采取对应的干预措施[3]。降低ST医嘱调剂耗时不符合率，使其达到目标值（

1资料与方法

1.1一般资料 利用住院药房管理系统（浙江联众公司），以1个月一次的频率采集我院静脉配置中心2015年1月～12月ST医嘱调剂耗时数据（调剂耗时指药房发药时间与护士执行生成药单时间的差值），每月按照excel的随机抽样法抽取3d，调剂耗时大于10min者为不符合，回顾性分析ST医嘱调剂耗时不符合率。

1.2监测指标 ST医嘱调剂耗时不符合率=ST医嘱调剂耗时10min的ST医嘱例数/总ST医嘱调剂例数×100%。目标值为

1.3持续质量改进措施

1.3.1 提高ST医嘱调剂人员的积极性。虽然我院的ST医嘱配备有自动报警提醒系统，护士一旦执行医嘱，即刻在药师审方电脑上发出语音提醒。但是存在部分ST医嘱调剂相关人员应对不够积极的情况，比如无视ST医嘱的语音提醒，忙于其他医嘱的工作将ST医嘱搁置等。定期统计个人的ST调剂耗时不符合率，将结果在科室内公布，并对ST处理不够及时的药师点名批评。将个人的ST调剂耗时结果作为员工绩效考核指标之一。

1.3.2保障ST医嘱调剂人员的熟练度 ST医嘱的调剂工作主要由审方药师负责，包括医嘱的审核、接收、调配，再交由核对药师核对后，经扫描后发放。在审方药师吃饭时，由有资质的电话班药师顶替审方药师的工作。为了确保ST医嘱调剂由熟练人员操作，将原来的电话班成员换成审方班成员来顶替ST医嘱审核、接收和调配任务。而且，严禁ST医嘱流程外人员（实习生等）直接从事ST调剂工作。

1.3.3明确ST调剂分工 流程上的分工、责任还需要进一步明确，监督机制还需要进一步加强。我们再次明确各时间段生成的ST医嘱的调剂分工：执行时间为08：00-13：30的ST医嘱，由早1、早2小组负责完成（早1为审方药师，早2为核对药师）；执行时间为13：30～20：00的ST医嘱，由晚1、晚2小组负责完成（早1为审方药师，早2为核对药师）；执行时间为20：00～22：00的ST医嘱，由晚班负责完成。并且，增加小组间ST医嘱耗时比对项目，相对实现员工考核。由于ST调剂工作为团队工作，组长设计个人考核权重，并根据实际情况调整。

1.3.4提升标签打印机的打印速度 排查硬件设施故障时发现ST医嘱调剂的标签打印机速度偏慢，尤其是打印任务较多时，需等候太长时间，故联系临床工程部对打印机打印速度进行提升调整。

1.3.5保障ST医嘱绿色通道畅通 目前ST医嘱选用具红色警示的专用排药框。但在ST排药筐数量不足时，存在部分员工用其他排药筐替代ST医嘱排药筐的可能，容易导致视觉上的疏忽。到库房领取补足红色排药筐，并将专框专用的规定写入医院相关制度，杜绝此类情况发生。另一方面，存在很多非紧急用药占用ST医嘱绿色通道的问题。我院《ST医嘱处理规程》中规定，原则上不建议以ST医嘱形式开具长效药物、起效慢的药物、非急救类药物、营养补益药和维生素类药物。但是实际情况中，存在比较多的非紧急用药占用ST医嘱绿色通道的现象，大大增加了药师调剂的工作量，影响了ST医嘱的调剂发放时间。对此，2015年1月医务部、药剂科联合发文规范ST医嘱滥用行为，再一次明确指出并列举了不允许以ST形式开立医嘱的药物。通过规范医生开立ST医嘱的范围，以避免不必要的资源浪费，防止非紧急用药占用ST医嘱绿色通道而产生的机会成本。

1.4方法验证 验证ST医嘱调剂耗时不符合率的监控方法的可行性及准确性。指标验证人采用系统随机抽样的方法，参照JCI国际标准中的MCA验证方法对2015年1月份进行数据验证[4]。总样本量为696，按照制度要求抽取5%的样本量（最大不多于50例），随机抽取了35条ST医嘱进行验证，结果显示验证符合率达到100%。

2结果

ST医嘱调剂耗时不符合率从改进前1月份的32.6%，降到了12月份的8.3%（见表1）。尽管在改进过程中，数据有起伏，但朝着良好的趋势变化，并取得了优异的效果。从四季度数据来看，连续三个月数据小于目标值20%，并在最后两个月趋于平稳。

3讨论

降低ST医嘱调剂耗时不符合率，从人员、环境及流程等多个层面进行持续质量改进。人员上，需要调剂药师具有高度的责任性和应对积极性，并对相关业务的熟练操作。通过绩效考核等手段来提高药师的主观能动性。流程上，由于调剂过程由多人参与共同完成，涉及人员众多，需要科学安排人力资源，明确各时间段的岗位职责，确定调剂分工，以提高ST调剂工作安排的合理性。硬件上，优化设备性能，改进标签打印机速度，补足硬件设施确保ST绿色通道顺畅，减少不必要的时间损耗。经过这项质量改进，大大缩短了ST医嘱调剂耗时，ST医嘱调剂耗时符合率达到90%以上，确保患者及时得到救治，保证了患者生命安全。除了对ST医嘱药师调剂作业时间有要求之外，我院还要求医生医嘱下达到护士执行须控制在5min之内，物流工人配送ST医嘱药品须控制在15min之内。这样通过各环节各部门的持续质量改进，可以将整体时间尽可能缩短。我们药师环节的时间缩短，也为物流工人配送赢得了一定的时间。除了对ST医嘱作业效率进行持续改进外，我们还着手进行了ST医嘱合理性的改善项目。通过团队协作的、多角度、多环节的质量改进，为员工传达了一种提供优质医疗服务和保障患者安全的理念，最终达到医学学术中心型医院在后JCI时代的水平巩固。

参考文献：

[1]王建安.活学活用PDCA-医院持续质量改进70例[M].第1版.北京：光明日报出版社，2014，9.

[2]周权，朱玲玲.基于优质护理服务药事管理实践[J].中国卫生质量管理杂志，2012，19（3）：10-14.

[3]Joint Commission International accreditation standards for hospitals. 5th edition[M].Oak Brook， IL： Joint Commission Resources，2013.

[4]Joint Commission International.Appendix G：JCI Data Inter-Rater Reliability/ Chart Audit Validation Methodology[M].Specification Manual for the Joint Commission International Library of Measures，2013，1：1-10.