结合案例谈美国风湿病学会痛风诊断新标准

典型案例

患者，男，40岁，体型肥胖，既往有脂肪肝病史。近2年来因“足背、膝关节、踝关节疼痛伴低热”反复就诊，均被诊断为类风湿关节炎。经抗风湿和激素治疗后，疼痛现象稍有好转。激素减停后，抗风湿药物疗效不明显，关节肿痛时有发作。

某夜，患者与友人到烧烤店进食大量海鲜及啤酒，凌晨2：00睡眠中出现左侧第一跖趾关节红肿热痛，遂来急诊。查体：体温37.5℃，左足第一跖趾关节肿胀、触痛、活动受限，局部皮肤发红，有脱屑和瘙痒现象，双侧耳郭触及绿豆大的结节数个。WBC9.5×109/L，血尿酸602μmol/L。足部X线检查见第一跖趾关节面不规则，虫蚀样弧形骨质透亮区。关节超声检查可见透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关（双轨征）。

案例分析这是一例比较典型的在慢性痛风性关节炎基础上出现的痛风急性发作。其典型表现包括：第一跖趾关节受累，红肿热痛，活动障碍，疼痛可自发完全缓解等，有明确的诱因如酗酒、高嘌呤饮食，查血尿酸水平可升高，部分患者可正常，慢性痛风患者查体可发现痛风石。

痛风石是尿酸盐结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应，任何部位、组织均可有尿酸钠沉着。典型的痛风石发生在耳轮、第一跖趾关节周围。大多数典型病例可以通过特征性关节炎表现、明确的诱因、高尿酸血症、影像学检查确诊。但也有部分患者，关节表现不典型，诱因不明确，急性期血尿酸水平正常，均为诊断带来困难。

痛风诊断2015年新标准

尽管痛风具有明确的金标准――尿酸钠晶体阳性，但由于关节穿刺、标本制备及偏振光显微镜应用的难度较高，大部分情况下（特别是基层医院和非风湿科）临床上还是依赖分类标准进行痛风的临床诊断。

2015年以前应用最广的是1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准。随着时代的变迁，1977年标准已不能适应痛风领域发展的需求，且该标准主要适用于急性发作的痛风性关节炎，而对慢性痛风性关节炎的诊断效力不足。因此，ACR联合欧洲风湿病学会于2015年成立国际痛风协作组，研究制定出了新的痛风分类标准（以下简称新标准，见表1）。

新标准包含1个适用标准，1个确定（诊断）标准和1个分类（诊断）标准，分类诊断标准中包含3个项目、8个条目，共计23分，满足8分即可诊断痛风。新标准的诊断效力较高，敏感性和特异性分别为92%和89%，且同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。

需要指出的是，新标准中的第1条适用标准强调，只有存在外周关节肿痛的患者才可以用此标准进行进一步分类，限定了该分类标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者，而将无症状的高尿酸血症患者和有尿酸钠晶体沉积但无临床症状的患者排除在外。另需注意，分值的高低只能反映患者与典型痛风的符合程度，而不能直接用于评估痛风的严重程度。

新标准与既往标准最大的不同在于新标准对慢性痛风性关节炎的评估，评估内容主要包括痛风发生的生理基础即高尿酸血症、痛风石负荷。新标准将血尿酸水平进行分层赋分，特别是当血尿酸水平高达一定程度时（600μmol/L）不需要复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时，新标准将低尿酸水平（

案例分析

就本文病例而言，按照1977年标准，该患者符合急性痛风性关节炎诊断；按照新标准，在没有做关节穿刺的情况下，该患者的累积评分为：2（第一跖趾关节受累）+3（皮肤发红、触痛、活动障碍）+2（典型急性发作反复出现）+4（查体见痛风石）+4（血尿酸≥600μmol/L）+4（关节超声“双轨征”）+4（足X线检查存在骨侵蚀）=23分，满足8分即可诊断痛风，分值的高低反映了患者与典型痛风的符合程度。可以看到，新标准中痛风石评估、血尿酸水平以及影像学检查所占的权重是比较大的，体现了对痛风生理基础、慢性痛风表现及影像学进展的重视。

新标准较之既往标准，不但诊断效率大为提高，而且同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。新标准强调痛风是一种慢性疾病，只将痛风视为反复发作的急性关节炎可能会导致临床医务工作者对痛风重视不足和治疗延迟。新标准对痛风的诊断和评估是多方面的，关节穿刺和尿酸钠晶体检测仍然被置于诊断的重要位置，同时关注高尿酸血症、关节损伤、痛风石负荷等慢性痛风表现。此外，新标准中引入了影像学检查的条目，且该部分占据的分值较高，体现了影像学方法的进展在痛风领域的重要诊断价值。新标准的以上优点，弥补了既往诊断标准的不足，对痛风这一疾病的整体评估更趋完善，也因此会在今后的临床实践中被广泛加以应用。