腹腔镜胆囊切除手术13例胆道损伤治疗分析

【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的原因、预防及处理。方法：回顾性分析笔者所在医院2008年9月～2012年3月年开展的2143例腹腔镜胆囊切除术中13例胆道损伤的患者的临床资料，分析胆道损伤的原因、处理方法并总结。结果：发生胆道损伤13例，发生率为0.60%，胆囊床小胆管损伤3例，胆囊管残端胆漏2例，副肝管损伤2例，单纯主胆管损伤5例，其中胆总管横断伤2例，肝总管大部分缺损2例，肝总管侧壁电灼穿孔1例，经胆管壁修补、胆管对端吻合或胆肠吻合术后11例痊愈，治愈率84.61%。结论：胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术中常见并发症，原因是多方面的，术中操作要仔细，一旦发生损伤需采取适合的修复方法及时处理，保证患者安全。

【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；胆道损伤

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3878-01

【Abstract】objective：To investigate the cause of biliary duct injury in laparoscopic cholecystectomy， and to find out the ways to its treatment and prevention.Methods：13 cases of the biliary duct injury out of 2143 cases in laparoscopic cholecystectomy collected from Sep.2008 to Mar.2012 were analyzed retrospectively，the reasons and the treatment of biliary duct injury were analyzed and summarized.Results：there existed 13 cases of biliary duct injury，the incidence was 0.60%，3 cases were small bile ducts in the gallbladder bed，2 cases were cystic duct bile leadage，2 cases were accessory hepatic duct injury，5 cases were biliary duct injury alone，2 of them were common bile duct transverse injury，2 of them were majority defect of ductuli hepaticus communis，and the rest 1 case was fulgurate perforation in the side wall of common hepatic duct.11 cases recovered via bile duct operation，bile duct end to end anastomosis and bile enteric anastomosis.，the corresponding cure rate reached 84.61%. Conclusion：bile duct was the common complication in the Laparoscopic Cholecystectomy，its reason was various， careful operation is necessary for the LC，and the comfortable repair method must be employed in time to ensure the patients’ safety when the injury occurred.

【Keyword】Cholecystectomy，Laparoscopic，Bile duct injury

胆道疾病是外科的常见病和多发病，腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）以其微创、恢复快的优点已经成为胆囊良性疾病手术的金标准[1]。但是，胆道损伤仍是LC手术中一个重要问题，且发生率较高。我院自2008年9月～2013年3月共完成LC手术2143例，13例发生胆道损伤，现就其原因、处理方法进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组13例胆道损伤的患者中女8例，男5例，年龄23～74岁，平均59岁；其中慢性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎急性发作3例，急性胆囊炎并胆囊结石1例，急性非结石性胆囊炎2例，胆囊息肉2例；其中8例患者为择期手术，5例患者为急诊手术，合并高血压2例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例。既往有腹部手术史者3例。

1.2 胆道损伤的类型胆囊床小胆管损伤3例（15.38%），胆囊管残端胆漏2例（15.38%），副肝管损伤2例（15.38%），单纯主胆管损伤5例，其中胆总管横断伤2例（15.38%），肝总管大部分缺损2例（15.38%），肝总管侧壁电灼穿孔1例（7.69%）。

1.3 处理方法术中发现并当即处理者12例，胆总管横断伤2例，均为术中发现，立即中转开腹，证实胆总管横断伤，1例采用胆总管空肠Roux―en―Y吻合术，1例采用胆管端端吻合+T管支架引流，T管支撑时间为6个月拔管，拔管后无胆漏及其他并发症。2例肝总管损伤术中发现1例，立即中转开腹，证实为肝总管损伤，行肝总管空肠Roux―en―Y吻合术治愈，另1例术后第3天开始出现高热、黄疸进行性加重，右上腹部疼痛肿胀，腹腔引流管胆汁溢出量多，即予开腹探查，发现为肝总管损伤，再次手术修补后放置T型管引流，8周后拔管，痊愈出院。肝总管侧壁电灼穿孔1例，因边缘比较整齐，直接在腹腔镜下修补缝合，置管引流，于3个月后治愈。3例胆囊床小胆管损伤者和2例胆囊管残端漏，术中即发现有黄色胆汁溢出，顺胆囊管向胆总管方向溢出，即中转开腹探查胆总管、肝总管等完好，即横行缝合损伤口，观察未见胆汁溢出后放置T管引流+腹腔引流，术后痊愈出院。

2 结果

胆道损伤13例中11例痊愈，治愈率84.61%。1例肝总管损伤术术后偶发胆管炎，经抗感染、利胆治疗后缓解；1例胆总管横断伤，采用胆总管空肠Roux―en―Y吻合术后出现持续发热，转外院治疗，现生活质量较差。随访6个月月至3年无胆道狭窄发生。

3 讨论

胆管损伤是LC手术中发生率最高、后果最严重的一种并发症，研究报道传统剖腹胆囊切除手术导致的胆道损伤发生率为0.2-0.3%[2]，LC手术胆道损伤国外发生率为0.39%一0.64%[3-4]；国内的发生率为0.33%[5]，LC胆道损伤发生率总体上要高于传统剖腹手术，本院2143例LC中有13例胆道损伤，发生率为0.60%，与国外损伤发生率相符。总结原因：①解剖因素：患者自身解剖结构的因素是导致Lc胆道损伤的主要原因。如胆囊管开口异常、胆囊管与胆总管并行密切、胆囊动脉的走行异常、迷走胆管的存在、肝胆周围的韧带松弛，胆囊三角的脂肪堆积及过度肥胖等。本组资料中由于解剖变异引起的胆道损伤占23.07%，分别为变异副肝管1例2例、变异胆囊管1例，②技术原因：手术者腔镜操作技术不够成熟，经验不足，过分追求微创而对中转手术指征和时机把握不当，盲目自信。研究显示，腹腔镜胆道损伤发生率和外科医师手术例数成反比，在医师最初的25例手术中发生率最高[6]，本组中有1例肝总管侧壁电灼穿孔是由于操作训练够成熟，抓持不稳，电凝触及肝总管，导致肝总管电灼伤，形成胆漏。1例胆总管横断伤和1例肝总管大部分缺损是由于操作者术中没有妥善处理胆囊动脉，出血后术野模糊，钛夹止血误伤了胆总管和肝总管。③病理因素：最多见的是由于胆囊炎症反复发作导致胆囊三角区严重的粘连、瘢痕等情况，而造成结构无法辨清，解剖困难，增加手术的难度，容易引起胆道损伤，本组中有7例胆道损伤是因病理性异常引起，占53.8%，因此，我们认为对此类复杂胆囊选择正确术式是非常重要的。

针对Lc胆管损伤的预防应注意以下几点：①LC手术首先要减少人为因素造成的损伤，只有经过正规腹腔镜技术培训和考核合格的医生才能获准实施[7]。②术前应严格掌握手术适应证和禁忌证，对有多次上腹部手术史、病程超过一周的急性胆囊炎、反复发作的胆囊炎、颈部结石嵌顿应慎重而行。③对术中可能遇到的问题有充分的认识。当病变复杂程度超出术者腹腔镜技能时应及时中转开腹治疗，避免过度追求低中转开腹率。④手术时操作要仔细谨慎，对解剖变异要有充分认识，对胆囊周围存在严重的粘连、瘢痕情况时，分离要仔细轻柔，避免过度牵拉胆囊导致胆道解剖变形。分离胆囊三角时，钝性与锐性相结合尽量保持手术野清晰，解剖层次清楚，确认“三管一壶腹”关系，在不能辨清胆囊三角区的解剖关系时不能轻易离断管状结构，要执行“宁伤胆，勿损管”的原则[8]，手术完成后应复查一遍胆道解剖。

胆道损伤的处理：术中发现胆道损伤应立即行手术修复，手术方法应依据损伤的时间、部位、程度及损伤类型而定。对于胆管横断伤的处理，应根据胆管缺失的长度而定，如果两断端经修剪后对合无张力应尽可能行端一端吻合+T管支撑引流，T管留置6～12个月，难以端端吻合者，采用胆总管空肠Rouxen―Y吻合术，吻合口直径应大于2.5cm，勿有张力。如果患者的胆道损伤较小，包括胆总管、右肝管部分损伤和肝总管壁电灼穿，且边缘比较整齐，可进行直接修补术或者断端吻合术，术后常规T管支撑引流即可。

目前对于胆道损伤仍无法完全避免，但是.术前严格掌握手术适应证和禁忌证，术中操作规范精细，遇到意外情况冷静正确地处理，不盲目自信，术后不断总结临床经验，就一定能更好地防范胆道损伤发生，并将其发生率降至最低。

参考文献：

[1] Lau WY，Lai EC，Lau SH.Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：a review.ANZ J Surg，2010，80（1）：75―81.

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[5] 刘国礼：我国腹腔镜外科的现状一156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562―564.

[6] Vazquez mon sense and common bile duct injury：common bile duct injury revisited.Surg Endosc，2008，22（8）：1743―1745.

[7] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆道损伤的预防与治疗指南（2008版）[J].中华消化外科杂志，2008，7（4）：260-266.

[8] 梁久银，李凯琅，但震宇，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的因素及对策[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：523―524.