米非司酮与甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床护理

【摘要】 目的 探讨米非司酮与甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床护理措施。方法 回顾性分析我院2009年12月至2012年2月间收治的12例CSP患者的临床资料，并对住院期间的临床护理措施进行总结分析。结果 经有效的药物治疗及临床护理，12例患者β-HCG均明显下降，无月经明显改变。结论 术后积极有效的临床护理措施对治疗CSP有重要作用。

【关键词】 甲氨蝶呤；米非司酮；宫腔镜；瘢痕妊娠；护理

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕产妇孕囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长所引起的一种特殊类型的异位妊娠[1]。该病发病多由剖宫产引起，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一。近年来我院采用口服米非司酮与肌内注射甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗CSP，治疗效果满意，护理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年12月至2012年2月收治阴道彩超确诊CSP患者12例，年龄22～38岁（平均29.3岁），本次妊娠距离上次剖宫产时间为7～91月（平均50月），停经时间40～83 d（平均50.7 d），孕次1～6次，产次1～3次，一次剖宫产史11例，二次剖宫产史1例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。12例患者均有停经史，血β- HCG2014～38607 U/L（平均11200 U/L），8例有少许阴道流血，5例有下腹不适或下腹胀痛，7例有恶心、呕吐等早孕反应。

1.2 治疗方法 ①术前准备：患者住院后行血尿常规、凝血功能、心电图等检查，均未见异常，无试验药物过敏史或宫腔镜手术禁忌证者。全部患者口服米非司酮50 mg，2次/d，甲氨蝶呤（MTX）0.4 mg/（kg·d）肌内注射5 d，术前复查血β-HCG820～10100 U/L（平均2100 U/L）。术前建立静脉通道输液，抗生素预防感染。检查设备：采用日本OlympusDTV-ST型宫腔镜系列。②操作方法：患者取膀胱截石位，外阴、阴道用0.5%碘伏消毒，静脉麻醉成功后，固定宫颈，以探针探明宫腔深度及方向，轻缓扩张宫颈至9.5号，以20%甘露醇溶液为膨宫介质，膨宫压力90～120 mm Hg，流速为260 ml/min，电切功率50瓦，电凝功率40瓦，缓慢将宫腔镜送入宫腔，使宫腔充分扩展视野明亮后转动镜体按顺序全面观察，尽量彻底切除CSP病灶，创面出血明显处予电凝止血，术中宫颈注射垂体后叶素（1：5）10 ml，术后组织物送病理检查[2]。

2 护理

2.1 心理护理 由于多数患者对剖宫产疤痕妊娠的治疗、预后缺少足够的认识，且该病发展至严重期后常导致子宫破裂、大量出血，加之住院治疗期间须频繁抽血检验血HCG值，患者往往易产生严重的焦虑或恐惧情绪，故围手术期内应重视心理护理的应用[3]。本组12例患者入院时对CSP疾病知识均缺少正确了解，不同程度伴有紧张、焦虑情绪，针对患者的年龄、性格和文化背景，护理人员对患者分别给予了个性化心理护理，以真诚、诚恳的态度与患者进行沟通交流，向患者耐心解释疾病发生进展机制及住院治疗方案，使患者对手术、药物治疗有充分的心理准备；列举成功治愈病例，增强患者战胜疾病的信心，鼓励患者以积极、平和的心态配合临床治疗。

2.2 一般护理 常规监测患者生命体征包括体温、脉搏、血压等；巡查时注意询问患者有无心慌、头昏、冷汗等情况，防止发生失血性休克；嘱患者静卧休息，勿作用力按压腹部等可能增加腹压的动作，以降低异位妊娠破裂的风险；如出现腹痛或阴道流血多等异常情况时及时通知医护人员，有腹部压痛、反跳痛、腹痛加剧伴坠胀等症状，叩诊闻及移动性浊音时，应进一步确定是否为宫外孕破裂，准备抢救；嘱患者注意个人卫生，勤换卫生巾和内裤，2次/d用0.5%碘伏消毒擦洗会阴以保持会阴清洁；饮食以清淡、高蛋白、高维生素为主，尤其应多食用富含铁的补血食物如鱼肉、动物肝脏等，进食含粗纤维的蔬菜、水果以保持大便通畅。

2.3 药物治疗的观察护理 护理人员应严格掌握药物的禁忌证、适宜证，严格执行“三查七对”原则，向患者耐心讲解药物作用机制及可能发生的副反应，指导患者采取正确用药以减少不良反应的发生。口服米非司酮时需空腹以温开水吞服；MTX具有肾毒性，局部肌内注射时应以生理盐水准确配伍，并采用左右臀交换肌内注射，尽可能降低药物对患者身体的刺激性作用[4]；应嘱患者每日饮水1000～2000 ml以加快药物经肾脏代谢，3次/d用0.9%生理盐水漱口以防止口腔溃疡的发生，已发生者以地塞米松注射液5 mg用棉签涂于患处；住院期间定期检查患者血HCG、肝肾功能及血常规项目，用药后3～5 d复查血HCG以判断药物疗效，HCG值下降不明显或继续升高者酌情重复肌内注射MTX，但血常规发现白细胞

2.4 宫腔镜治疗配合与护理 术中于心电图监护下密切监测患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度情况；建立静脉双通道，做好输血和抢救药品、设备的准备，随时做好大出血抢救的准备。9例患者均一次性切除 CSP病灶成功，3例残留少量病灶，术后重复MTX治疗1疗程，其中1例再次行宫腔镜电切术后完全清除瘢痕妊娠病灶。8例患者术中出血量

2.5 健康教育 住院期间通过个别聊天、举办疤痕妊娠疾病知识讲座或发放疾病知识卡片等形式，帮助患者正确认知到疾病发生的常见诱因及对症治疗方案，准确掌握住院期间的注意事项；患者出院时发放医患联系卡，作详细的出院指导，嘱患者禁性生活及盆浴1个月，避孕1年以上，注意观察出院后月经时阴道流血情况，月经出血量显著增多者应及时来院复诊。

2.6 随访 9例患者术后复查血β-HCG进行性下降，其中7例2周后血β-HCG

3 讨论

本病是剖宫产的远期潜在的严重并发症之一，严格掌握剖宫产的适应证与并发症，控制人为地选择剖宫产，是预防和控制剖宫产疤痕妊娠最有效的措施[5]。在本组12例患者实施围手术期护理过程中，我们体会到：根据CSP患者病情，针对性地拟定临床护理对策，注重患者的心理护理，密切观察患者的病情发展，对患者病情加快好转，预防并减少剖宫产瘢痕妊娠并发症的发生均具有积极意义。

参 考 文 献

[1] 王渝.剖宫产术后疤痕妊娠的护理.现代医药卫生，2006，22（1）：88.

[2] 陈玉清，常亚杰，冯邵婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志，2012，12（2）：112-114.

[3] 黄丽萍.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展.中华妇幼临床医学杂志，2010，6（2）：139-141.

[4] 刘岩松，郭克军.甲氨蝶呤杀胚后宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠37例临床分析.辽宁医学院学报，2011，32（6）：510.

[5] 陈祖云.剖宫产术后瘢痕妊娠的护理体会.护士进修杂志，2010，25（10）：960.