江苏三医改模式共生之谜

就在社会各界日益关注医疗卫生体制变革之际，江苏北部最贫困的宿迁市，原本悄然进行的医疗卫生体制改革引发了全国性的争论。宿迁这个江苏省扶贫重点地区成为全国舆论关注焦点。无独有偶，在宿迁改革以后，无锡市与省会南京市也开始进行医疗卫生体制的改革，并采取了完全不同的模式，从而在一个行政区域内，针对同一个问题，形成三个不同的改革路径。

一个十分明显的问题是：在同一个行政区域内为什么会有完全不同的改革模式？各个模式所基于的经济与社会基础是什么？三个模式是否会殊途同归？

2007年1月－2月，东南大学产业经济研究中心的《转轨时期医疗卫生体制改革模式比较研究――以江苏省宿迁市、无锡市和南京市为例》课题组分别到宿迁市、无锡市和南京市有关医院、管理部门进行了深入调研。

宿迁：被迫的“市场化”医改

宿迁的医疗卫生体制改革是在本世纪初开始悄然进行的，改革者最初也没有想到会引起如此之大的争论。实际上，他们与当年安徽的土地承包制有着相同的出发点，就是没有办法维持现状而进行的被迫改革。

宿迁医改进行最早也最具代表性的是沭阳，套用现在流行的说法，“是市场化改革力度最大、成效最突出”。截至目前，沭阳所有的医疗机构全部民营化或者说私有化了，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能以及举办公共卫生机构外，基本退出医疗领域。简言之，就是在沭阳已不再有所谓“公立”医院，所有的医疗服务都是“私立”医院提供的。这样彻底的“民营化”，在全国不是绝无仅有恐怕也是极为罕见的，因此，引起争议也最多。

人们从各个方面进行了描述和评价，有趣的是，引用的事实和数据大体相同，可得出的结论却相去甚远。“好得很”和“糟得很”两种截然相反的观点，使宿迁的医改变得扑朔迷离，不仅外界难辨真伪，当地政府和当事人为避免成为争论焦点也选择回避。

“穷则思变”的被迫医改

宿迁为什么要推进医改？宿迁的医改为什么会选择彻底“私有化”的改革方向而不是其他？要回答这个问题，必须回顾2000年3月沭阳开始推进医疗体制改革之前的情形。

可以说，到2000年，宿迁特别是沭阳的医疗服务系统已经陷入瘫痪，几乎无法承担起为当地百姓提供基本医疗和公共卫生服务的职能。

当时沭阳医疗卫生系统的现状可以用“三缺”来概括，即医院缺钱、百姓缺医、政府缺位。

医院缺钱缺到什么程度？据沭阳县卫生局的一位领导回忆，当时沭阳38个乡镇卫生院，9个是负资产，8个仅有1万～10万元资产，7个在10万～30万元之间；房屋全是上世纪50年代的，大部分已是危房；由于缺少投入，设备十分陈旧落后，当时全县没有一台彩色B超，大多数X光机成了一堆废铁。由于缺钱，全县仅有1/3的医院可以发得出档案工资；1/3能发到30%～50%；还有1/3仅能发出10%～30%的档案工资――几十块钱。即使是县人民医院的主治医生，一个月工资也不到1000元；由于缺钱，医护人员纷纷流失，留下的人也难以安心工作；由于缺钱，人才流失、设备落后、服务水平低下，使得医院在百姓心中失去信誉，小病在家熬着，大病跑到外地去看，病人的流失又使医院失去收入来源，运行更加雪上加霜。有的医院整天空空荡荡，既没有医生也没有病人，一天收入竟然只有3.5元，还是卖药所得。医生没事做和老百姓看病难并存。

从政府“缺位”看，本来医疗卫生事业应以政府投入为主。可作为江苏第一人口大县的沭阳， 1996年以前在人均GDP和人均财政收入方面一直是全省倒数第一。县财政收入连给公务员和教师发工资都远远不够，对医疗卫生根本无法投入，到1998年以后就“一分钱也没有了”。手中没有米，唤鸡都不来。由于卫生局没有钱，事权和人权也大大削弱了，行业管理名存实亡；缺人缺钱的医院院长都没人愿意干，干部任免权力也不那么吸引人了。倒是离退休职工拿不到工资就到卫生局闹，卫生局成了民政局、劳动局，局领导天天疲于奔命，忙着救火，“全县医疗卫生系统处于破产和恶性循环境地”。

仇和是1996年出任沭阳县委书记的。当时的沭阳矛盾错综复杂，亟待解决的问题千头万绪，需要用钱的地方数不胜数。老百姓看病难、看病贵的呼声，医疗卫生系统积重难返的困境他很清楚，但他不可能也没能力像苏南一些发达地区那样由政府基本包下来，因为他没有钱。他只是敏锐地意识到解决沭阳看病难、看病贵的问题只能走改革之路，但具体怎么走，他也没有什么灵丹妙计。当卫生局向他汇报时，他说了一句话，“医疗是产业”；提了一个要求，“你们必须改革” 。 所以，沭阳的医疗体制改革从某种意义上讲是被逼出来的。

钱进来、人出去的对策

沭阳医改要解决的主要问题，一是医疗卫生系统的生存和发展问题，关键是投入不足；二是调动医院和医卫人员积极性问题，关键是收入太低和包袱过重；三是解决老百姓看病难问题，关键是扩大供给，提高医疗卫生服务水平。

对这三个问题，沭阳人选择的改革路径和对策是：

通过政府放松医疗市场的进入管制，引入外来资本和人才，解决医疗资源的投入不足问题。通过管办分离，使政府不再直接管理医院，可以集中精力搞好公共卫生和宏观管理，回归自己本来的角色，推动大卫生事业发展。

通过公立医院改制，使医院一方面可以通过体制机制创新，调动管理者和医护人员的积极性；另一方面也可以减轻医院的负担（主要是离退休职工和冗员），轻装上阵，更好地参与市场竞争。

通过鼓励创办更多的民营医院和引入新的医疗资源，增加供给，引入竞争，提升沭阳医疗服务水平，解决老百姓看病难问题；通过扩大医保特别是广大农村医保范围，严格价格监管，加强医德医风建设，缓解老百姓看病贵的压力。

这三方面的改革归结起来其实是两个大问题，一个是“钱从哪里来”，一个是“人往哪里去”，与中国的国企改革及许许多多改革遇到的问题几乎一样。沭阳医改过程中遇到的困难、阻力、压力及曲折难以计数，但他们最终闯过来了。这其中，领导者的决心、执行者的智慧和群众的响应配合，可以说缺一不可。

不完美的医改

对于沭阳医改的效果，可以有两个最基本的评价标准:一是与改革前相比，医疗卫生事业是发展了还是停滞了？是进步了还是退步了？二是与改革前相比，群众看病难、看病贵的问题是解决或者缓解了，还是愈发严重了？

显然，凡是到过宿迁，凡是做过实地调查，凡是亲自听过当地官员、医院院长、医生及老百姓述说的人，对此都应做出积极评价。尽管改革只是初步的，还有很多困难和反复，尽管还有许多问题未得到很好解决；但与改革前相比，医疗卫生事业有了很大发展，老百姓看病难的问题得到有效缓解。即使对宿迁医改持否定态度的人，恐怕也不能无视这些最基本的事实。

宿迁医改带来的变化是巨大的，宿迁医疗事业的发展和给老百姓带来的实惠也是实实在在的。但宿迁的医改远不是完美的，它刚刚起步，仍在探索发展之中。它通过市场化改革，很大程度上缓解了“看病难”问题，但“看病贵”问题并未根本解决。坦率地说，由于“看病贵”涉及到的因素更复杂（除了价格、服务外，还与患者的经济能力、个人感受有关），不是简单的市场化或者什么化可以解决的。我们曾经问那位沭阳卫生局的领导：“如何评价沭阳的医改，如果可能的话，你现在最希望做的一件事是什么？”他在充分肯定沭阳医改的同时，说了一句意味深长的话，“如果可能的话，我最想在沭阳再办一所公立医院……”他是仇和主政时，推动沭阳医院民营化的主将。

无锡：一场管办分离的主动医改

无锡医改始于2005年，特色是把市属医院的管理权从卫生局剥离出来，成立医院托管中心，实施的是政府层面的管办分离。无锡走的是香港的路子，所不同的是，香港的“医院管理局”隶属于“卫生福利署”，而无锡“医管中心”和卫生局是平级的。

无锡医改在于寻求更好

与宿迁的医改是被“逼”出来的不同，无锡医改更多是一种主动行为。说实在的，尽管政府这些年来对医疗卫生的投入在GDP中的比重并没有增加多少，但由于无锡地处发达地区，老百姓收入较高，医院营利能力较强，大多数医院日子过得还是不错的，医护人员收入也逐年稳定提高。

无锡医疗卫生事业遭遇的主要问题，不是一般意义上的看病难和看病贵问题，而是高水平的医疗资源缺乏，城乡之间医疗服务差距过大，以及公共卫生和社区医疗投入严重不足的问题。

无锡市政府和卫生主管部门当时面临的状况，一是市属的十余所医院主要集中在几平方公里的市中心区，医疗资源过于饱和；而在城市新区和郊县，医疗资源则严重不足。二是市属医院大体规模相近、水平相当，一方面层次拉不开，许多无锡人有大病还是要往上海、南京跑；另一方面为争夺病源，获得竞争优势，又纷纷竞相建大楼、进设备，有强烈的扩张冲动。三是作为政府主管部门的卫生局，多年来主要精力和经费实际上是放在市属医院管理上，而对区县、乡镇社区医疗机构建设和公共卫生建设投入不足，管理亦不到位。

显然，无锡遇到的问题与宿迁完全不同，无锡要解决的是，人民群众日益提高的对更好医疗卫生服务水平的需求与优质医疗资源不足的矛盾。而宿迁遇到的则是医疗机构的生存问题，是“有”和“无”的问题。因此，在改革出发点和路径选择上，两个地方也大相径庭。

“准市场化”的医改之路

无锡的医改严格讲起来不是“医疗体制改革”而是“医疗管理体制改革”。它并未涉及产权制度改革，医疗市场也没有完全放开，民营私立医院在无锡处于绝对边缘化地位。用一位医院副院长的话，“无锡的医改是一种准市场化和准企业化”。准市场机制，是指引入了竞争，放松了价格管制，可以做到优质优价，对医院和医护人员形成激励，提高了效率；准企业化，是指解决了医院自主办院的权利，使医院能够自主参与医疗市场竞争。

从政府角度看，无锡实施管办分离，主要希望解决作为全社会医疗卫生主管部门的卫生局管理缺位，既当裁判员又当运动员的问题。

针对前述问题，无锡的主要做法是：成立无锡医管中心，将市属医院的日常管理职能划归该中心管理。卫生局担负整个大无锡医疗卫生事业宏观管理职能，并主要抓公共卫生和社区医疗事业建设。这里需要特别指出的是，无锡医改只是无锡大的社会管理体制改革的组成部分之一。从2005年6月起，无锡成立了教育、体育、医疗等几大中心，将全市的社会事业单位的日常管理统管起来，与政府职能脱钩。

调整无锡市医院分布及层次结构，突出的是组建了占地285亩，投资数亿的无锡市中心医院，作为无锡医院的旗舰，使之成为无锡地区医疗水平最高、设备最先进、服务和研究能力最强的医疗机构；其他市属医院经过调整重组，逐步形成自己的特色，向专科专业医院发展；大力发展区级医院和民营医院，加强乡镇及社区医院建设，形成覆盖无锡城乡，多层次的医疗服务网络，既避免重复建设、恶性竞争，又力求满足不同层次的需求。

大力加强公共卫生投入和社区医疗建设。无锡医改后最大的变化是公共卫生得到更多关注和更大投入。近年来相继建成的疾控中心、急救中心、社区卫生院等，使无锡公共卫生的硬件建设在全国处于领先水平。城乡低保和农村合作医疗的全覆盖，在很大程度上解除了老百姓看病的后顾之忧。

管办分离，使医院的主体地位、责任意识得到加强，管理水平有所提升。打个不恰当的比喻，无锡的医管中心有些像“国资委”，突出的变化是对医院的监管和考核得到加强，在竞争和考核的压力下，这些公立医院的管理水平和效率也在不断提升。

无锡医改成效有待观察

无锡医改由于时间不长，成效还有待观察。但就其思路和做法而言，在体制不发生根本变化的前提下，不失为一种有益的尝试。与宿迁不同，无锡的改革不是从敏感的产权制度改革入手，而是选择了从改善激励和调整管理体制入手，提高医疗系统的服务水平和管理水平。由于没有生存压力和很大的经济压力，因此，无锡医改的迫切性远不如宿迁大。应该说，无锡的改革是一种主动行为，苏南政府历来是强政府，其推动地方经济和社会发展的冲动和责任一贯很强烈。手中有钱有权，又有想法、善变通，无锡医改自上而下强力推动便不足为奇了。

南京：复杂环境中的“药房托管”

南京的情况与宿迁、无锡又有很大不同。作为江苏省会、大军区所在地和长三角中心城市之一，南京医疗资源极为丰富，医疗市场很大，医疗管理体制也十分复杂。主要表现在：

一是南京优质医疗资源充裕。南京现有6所全日制医学高等院校分属教育部、江苏省和军队系统（南京医科大学、东南大学医学院、南大医学院、南京中医药大学、南京药科大学、海军军医学院）。有6所大型综合性三甲医院，一批高水平的专科医院（肿瘤、脑科、胸科、口腔、妇幼、儿童、传染病）和一批部队医院，此外还有一批隶属于县区、行业、企业的医院和近年新出现的民营医院、外资医院。总之，无论是从人才、技术、设备，还是从医疗覆盖范围、整体服务水平，南京的优质医疗资源都是极为丰富的。严格讲起来，南京遇到的不是看病难问题，而是优质医疗资源是否被滥用的问题。小病也跑大医院，找名专家，是许多南京市民看病的普遍方式。

二是南京的医疗市场并不限于南京本地，甚至不限于本省，临近城市包括安徽的许多患者重一些的病，都习惯前来南京就医。南京也希望大力发展新兴服务业，将自己打造成区域医疗服务中心，吸引更多的病人来南京求医问药。因此，尽管南京医院众多，但因市场广大，需求旺盛，各级各类医院日子似乎过得都不错。

三是南京医院系统的管理体制十分复杂，有部属、省属、市属的大医院；有分属区县、企业和部队的医院；有大量的乡镇卫生院和社区卫生院；还有许多民营医院和私人诊所。这些医院所有制不同、隶属关系不同、投资来源不同，遇到的问题和生存状态更不相同。南京市卫生局不要说根本管不了这些医院，就是能管，面对如此错综复杂的关系和各不相同的境遇，它也不可能出台一个“一刀切”的改革方案。

因此，南京的医改无论从外部环境、内部动因来说，还是主管部门的改革动力、医院自身的积极性来说，都与宿迁、无锡不同。它既不需要为了生存而进行彻底的产权制度改革，也不可能像无锡那样一呼百应，强制性地自上而下地推行管办分离的管理体制改革。事实上，在各种条件约束下，在各种利益集团博弈下，南京选择的是一种对现体制改变最少，对各方利益分配格局调整最小，对社会震荡相对最轻（因基本不涉及人事制度改革）的“药房托管”医改道路，引入了“医药电子商务平台”，实行“药品采购权与临床使用权分离”与“一品一厂一送”、“收支两条线”两原则，试图改变“医药不分”现状和药价虚高、优质资源被滥用的问题。

三地医疗改革的模式比较

从现有三个模式可以基本清楚地看出，中央政府对各个地区医疗卫生体制改革提出的只是改革基准，舆论呼吁形成压力与中央政策构成各地改革的初衷，地区经济初始禀赋的差距是选择不同医疗改革模式的原委，地方政府对声誉与政绩的追求是改革的动力，改革执行者对事权与财权的控制程度决定了其对改革的热心程度，而改革执行者的智慧是改革得以最终实现的保证。医院管理者与医生及其职工基本上是在上述约束中最终选择自己的行为。

任何改革的发生和发展，除了内在原因外，都与其所处的外部环境及条件有关。宿迁（沭阳）、无锡、南京的医疗机构及其主管部门，因所处的环境和面临的问题不同，因而在改革的动机、动力、强度以及方式上大为不同，“模式”和路径选择也不同。有意思的是，这三个地方的医改出发点不同，改革的路径也不是事先设计好的，而是在各种约束条件下，经过各个利益相关者的博弈所作出的非“最优”，但是合理的选择。（见表格）

医改成功必须具备三要素

从人的因素分析，这三地医改的内生变量主要来自改革的发起者和领导者――地方党政主要负责人、改革的操作者和执行者――政府主管部门的官员、改革的参与者和利益相关者――医院和医护人员。这三者的交互作用和利益博弈，在很大程度上决定了改革的方向、力度和深度。

其实，我们可以想一想为什么这三种相差甚远的医改模式会都发生在江苏？为什么这些改革在省外媒体炒得很凶，但在省内却极少引起争论，既没有谁为此而升迁，也没有人因此而丢官；这三种医改的形式，虽然力度和深度不同，但或多或少触及到一些人的切身利益，可总体说来改革进行得大体平稳，没有引起大的社会震荡。难道这仅仅是一种偶然么？通过对江苏医改的访谈和调研，我们感到江苏医改之所以走在全国前面，是与领导人的态度、执行者的智慧和基层群众对改革的参与密切相关的。

领导者的态度：改革发起的决定性因素

分析这三个城市的医改，可以说都是当地党委政府发起和推动的，属于自上而下的强制性变迁。因此，领导者对待改革的态度几乎决定了改革的命运，无论方向的确定，还是范围力度的把握，领导者都起着决定性作用。例如，仇和作为江苏欠发达地区的县委书记，在面对沭阳医疗卫生的窘境，老百姓看病难、看病贵的呼声时，他不是回避矛盾、逃避责任，而是选择了一条最困难而且也许是唯一一条走得通的改革之路。无锡医疗系统的日子并非不好过，但还是主动进行了改革。据无锡的同志说，无锡的医改与新任市委书记杨卫泽有很大关系。他不是就医改谈医改，而是把医疗卫生改革与更大范围的社会事业改革联系在一起，把医院改革与城市建设、结构调整联系在一起。如果说，宿迁的改革是为生存而“逼”出来的，那无锡的改革则更多是为了更好发展而采取的主动行为。其实，江苏省委、省政府的态度也耐人寻味。它对医疗体制改革的态度是积极的，也是宽容的：它并没有公开支持哪一种模式，也不轻易指责或介入争论；它积极支持各地根据自己实际推进改革，又不强求一律，允许改革有先有后。正是在这种相对宽松又有竞争压力的环境下，江苏的医改才会多姿多样，蓬蓬勃勃地展开。

领导者的态度还可以表现为改革的决心和对政绩的追求上。领导者的态度与认识能力、个性和价值观有很大关系。还是以仇和为例，他在沭阳和宿迁推行的一系列急风暴雨式的改革，常常被人批评为激烈冒进。现在回过头来看，实际上他对改革的方向、路径选择，时间力度把握，以及改革的方式都经过精心谋划，既达到超常规发展的目标，又保证在体制内进行。

在研究改革的成败时，有一个难以回避，但人们又很少提起的因素，就是领导者的权力影响力的大小对改革路径的选择及推进方式有至关重要的影响。

从领导者对改革的影响力大小排序，我们可以发现，仇和在沭阳权力影响力最大，杨卫泽在无锡次之，南京市的领导最小。从改革的彻底性和力度看，大致也是同样顺序。而从改革环境的复杂性、涉及面以及各利益集团的博弈能力看，则沭阳相对简单，无锡次之，南京最为复杂。那么是否可以说，改革的激进程度和力度通常与领导者的权力影响力成正比；而领导权力的影响力与城市规模、利益关系的复杂性，以及改革参与者的博弈能力成反比?

执行者的智慧：推动改革顺利进行的关键

这里说的执行者主要是指各级政府主管部门的官员。在中国这些官员实际上是具体政策的制定者、具体改革的操作者和改革目标的执行者。为什么说他们的“智慧”是保证改革顺利进行的关键环节呢？如果我们观察过众多改革实际发生发展的过程，我们会发现绝大多数改革都不是事先设计好的。领导者只是凭借自己知识、经验和敏锐指出了组织下一步行动的方向，依靠自己的权威和影响力说服和激励追随者跟自己前行。而作为执行者的各级官员，则要把改革战略变为可执行的行动计划；要从众说纷纭的争议和复杂的矛盾中找出前行的路径；要通过诱导、谈判、妥协等环节，协调平衡各方利益。他要执行上级的意志和任务，又要代表和反映下属的呼声和要求。他要推动变革，又要防止改革失去控制成为社会灾难。要做到这一切，非智慧之人不可胜任。

还是以沭阳医改为例。最值得称道的是作为主管部门的卫生局官员，创造性地推进了经济落后地区医疗体制改革。例如，从改制卖医院的钱中拿出一部分一次性支付全县卫生系统离退休人员的社保金，把这部分人的关系从医院转到社保局，一举解决了历史遗留问题。又如，不追求改革一次到位，而是抢抓时机，加快推进，在改革中逐步完善，如许多医院的二次改制等。

如果避重就轻、先易后难的改革路径选择也算一种“智慧”的话，那么南京的官员也算比较实事求是和聪明的了。

医院及群众的参与和支持的程度：医改成功与否的试金石

林毅夫曾经写道，任何制度变迁都存在交易费用，“在技术条件给定的前提下，交易费用是社会竞争性制度安排选择中的核心”。“只有当组织成员感受到制度变迁给个人带来的收益大于其付出时，他才有接受这种变化的积极性，才会产生有效激励。否则，就会受到抵制。这种抵制可以是积极的――公开反对或离开；也可以是消极的，怠工、应付，出工不出力。”这段话用来描述三地医改中作为利益相关者的医院和群众的态度及参与程度，真是太形象和准确了。沭阳积极、无锡被动但仍行动，南京则消极并近乎抵制了。

公立医院的垄断是看病难又贵的根源

随着调研的深入，我们发现，中国医疗卫生体制改革的出发点，实际上与农村和城市经济改革紧密相连。虽然上述改革中相关联的社会保障体制转换与缺位在各个不同地区表现迥异，但引发舆论普遍关注的“看病难、看病贵”问题却惊人一致，而改革的成败都是建立在解决这两个问题好坏的基础上。就宿迁市来说，北京大学中国经济研究中心的报告认为：“近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的改革思路，在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。”清华大学公共管理学院魏凤春则认为：“宿迁医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大的背景下，寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程。从改革的实际成效来看，通过改革，宿迁‘看病难’的问题基本得到解决。‘看病贵’的问题呈曲折发展态势。竞争降低了常规医疗服务的价格，技术推广与服务水平的提高促进了医疗新项目的使用，这又引致新增医疗服务价格的上升。政府加强了医疗服务监管，但医疗服务欠规范，监管理念与水平需要进一步提高，整个改革过程属于帕累托改进。”其他的研究也不外乎这两种观点之间稍有偏重而已。

我们在宿迁调研结所得出的结论，没有超出上述研究的结论范围，但是，将三个地区的调研结果放在一起分析，有些问题我们无法得到与其一致的结论：为什么无锡市处长以上官员重病几乎没有在本地医治，要不去上海甚至北京，至少也会去南京？同样，为什么在南京孩子生病，一般家长几乎不假思索就会将孩子带到南京市儿童医院，使之在任何时候都人满为患？

所以，现有医疗改革的基础问题“看病难”“看病贵”转化为以下两个问题:“看病难”是在什么医院、找什么医生和看什么病难的问题；而“看病贵”是什么人“看病贵”和看什么病贵的问题。

通过调研，我们认为：

首先，无论是宿迁市“市场化改革”、无锡市“管办分离”和南京市“药房托管”，都是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。

由于三个城市的经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，虽同处一省，但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的一个普遍特点，即改革的实用主义和灵活性，不过分追求理论上的正确和逻辑完美。

因为改革必然要损害部分利益集团的既得利益，并且，所有的改革模式都无法从根本上解决现有医疗卫生体制中“以药养医”和追求个人或小集体的利益最大化高于一切等固有弊端，受到一定的非议和挑战在所难免。

不过，评价一项改革的成败应该慎重和需要经过时间检验，简单的道德评价和模式之争也是没有意义的。无论是宿迁、无锡还是南京，都从来没有认为他们的改革是完美和唯一准确的，相反，他们一再强调是从本地实际出发，在多重约束下做出的“合理”选择。既然如此，我们有什么理由、有什么必要，硬要为他们带上一顶帽子，再按自己的理解对他们进行指责和批判呢？

其次，所有的改革模式都是从供给角度出发，以解决医疗资源供给数量与提高医疗资源供给水平为原动力。只要开放市场准入，吸引足够的资本投入，增加医疗资源供给和提供医疗服务水平都是可以实现的。所以，从长期而论，常见病的“看病难”问题是可以通过市场化改革解决的。

现有的模式都不能根本解决“看病贵”问题，主要基于医疗卫生服务是“信任品”特征。因为医疗卫生服务天然具有供需双方信息严重不对称性供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的营利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如诱导需求，病患的利益就会受损。而另一方面，患者具有趋高性，缺乏搜寻最低价格的能力，不论收入高低，总是想看最好的医生，想获得最好的治疗，于是，总是尽量选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。

解决这些问题，必须由政府这只看得见的手进行调控，建立合理有效的需求结构，并进行到位的监管。但现有的医疗卫生体制无法建立合理有效的需求结构，不具备解决“看病贵”问题的基本条件。

再次，现有的改革是以增加优质医疗资源或保持其优势成为改革的主要目标。无论采用什么样的模式，优质医疗资源永远短缺：一方面，中心城市优质资源被滥用，成为医疗企业牟利主要工具；另一方面，欠发达地区与农村缺少优质医疗资源，大量患者难以得到及时和价格合理的医治。优质医疗资源的争夺成为各个医院最主要竞争领域。政府以事权换财权是改革的主要手段。无论在欠发达地区宿迁市与发达地区的无锡市以及中心城市南京市，政府都无法满足现有医疗体制下对医院人财物的投入需要，这是导致看病难的主要因素。而政府解决的路径是根据自己的财政状况，放弃部分事权换取非政府投入，扩大供给；同时，也放弃部分监管权，这是导致看病贵无法解决的症结所在。

现在看来，医改的市场化取向是历史进步。它最大的贡献就是有效增加了医疗资源供给，有力缓解了看病难问题，并通过竞争，提高了医疗服务水平，基本满足了人民群众对医疗的需求。目前改革中出现的一些问题，并不全是市场化造成的。相反，过多的进入管制，公立医院的垄断地位，不公平的竞争，可能是问题的根由。50多年的历史已经证明，医疗完全由国家包下来是行不通的。市场化改革可以解决看病难问题，但不可能解决看病贵问题，从需求角度调整和引导医疗卫生体制向一个合理有效的结构转化，是解决“看病贵”的基本保证，而这些是医院和医生本身无法实现的，政府特别是医疗管理部门必须承担自己的责任。必须把政府管理这只看得见的手与市场这只看不见的手结合在一起，才能有效缓解看病贵的问题。