胃肠型过敏性紫癜误诊分析

【中图分类号】R725.5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11 - 140 - 01

【摘要】胃肠型过敏性紫癜多发生在儿童及青少年,因多以消化道症状为首发表现,常发生误诊,本文以一误诊病例对胃肠型过敏性紫癜进行分析。

【关键词】胃肠型;过敏性紫癜;误诊

1 临床资料

患者,李秀文,男性,19岁,学生,因右下腹痛7天入院。该患者7天前因腹痛、恶心呕吐于当地医院就诊,诊断为“急性阑尾炎”,行手术治疗,术后病理提示“慢性炎症表现”。手术后2日患者再次出现腹痛,性质同前, 为进一步诊治转入我院。入院查体:BP120/70mmHg,T 37.4℃,一般状态差,急性病容,查体配合。全身皮肤未见皮疹,皮肤巩膜无黄染,心肺查体(-)腹部软,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。入院后实验室检查:(1)腹平片(-);(2)腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。肾功能及肝功均正常。(3)血常规 WBC 10.7×109/L, N 71.8%;(4)结肠镜:进镜达回肠末端25cm处,见回肠肠壁弥漫性充血水肿,有散在条索和片状糜烂,有浅溃疡形成,部分覆暗红色血痂。回盲瓣充血水肿,结肠黏膜未见异常。(5)胃镜:食道黏膜光滑清晰,贲门以下及胃底黏膜见颗粒样增生,广泛重度充血,水肿,胃体脑回状,橘红色,分泌物呈黄绿色,胃角呈颗粒样增生,广泛重度充血水肿,形态规整,胃窦黏膜呈颗粒样增生,广泛重度充血取病理6块,小弯侧见 0.5×0.5cm溃疡,底覆黄苔,十二指肠球重度充血。胃黏膜病理:炎性细胞浸润。患者起病后9天出现双下肢及双踝部皮肤紫癜,结合患者胃镜、结肠镜表现以及病理结果,考虑诊断为胃肠型过敏性紫癜。予抗过敏治疗,口服盐酸西替利嗪10毫克日1次, 维生素C 2片日3次口服,复方甘草酸苷40毫升日1次静电,芦丁片2片日3次口服。患者3天后皮疹消退,同时腹痛,呕吐症状明显好转,行过敏原检测“小麦、大虾及章鱼”为过敏原。转入我院治疗7天后临床治愈,出院。

2 讨 论

对该患者误诊分析:患者以急性腹痛起病,呈急性右下腹痛,查体有右下腹部压痛、反跳痛,血象高,酷似急性阑尾炎的病程。但值得注意的是,患者腹部压痛、反跳痛并不固定于麦氏点,涉及范围较广,而急性阑尾炎的体征压痛点始终固定且范围局限,当炎症扩散时,压痛范围扩大,但仍以阑尾部位压痛最明显而且固定。因此遇到不典型转移性腹痛、非麦氏点固定压痛,且压痛范围较广的病人时,对诊断异位急性阑尾炎一定要谨慎。过敏性紫癜仅累及胃肠道、临床表现不特异,加之成年人过敏性紫癜发病率相对较低,这都会给诊断带来一定困难。像本例病人一样以急性阑尾炎行手术治疗者也并不在少数。医师应结合病人的临床症状、体征以及内镜检查、病理结果综合考虑。结肠镜显示末段回肠弥漫充血性病变,高度怀疑血管炎和紫癜样皮疹的出现,是本例诊断过敏性紫癜的关键。

80%的过敏性紫癜患者有消化道症状,14%病人消化道症状先于皮肤、关节及肾脏表现[1]。主要表现为发作性肠绞痛,或持续恶性钝痛,疼痛位于脐周或下腹部,伴有恶心、呕吐,严重者出现呕血、便血、肠套叠及肠穿孔[2]。该病病因不清, IgA在过敏性紫癜发病机制上扮演了一个关键点角色[3]。内镜检查可见胃炎、十二指肠球部溃疡,且十二指肠降部病变较十二指肠球部严重,小肠活检显示黏膜下层血管IgA沉积性中毒性血管炎,由于血管炎致使黏膜缺血,呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,触之易出血,局部可见大小、深浅不一的溃疡。超声和CT扫描示不对称的肠壁增厚,主要累及空肠和回肠,并可发现肠梗阻、肠套叠和肠穿孔,从而为临床确定治疗方案提供影像学依据[4]。腹部X线平片检查无特异性,为一般肠梗阻或消化道穿孔征象;胃肠钡剂造影可见胃黏膜增粗,小肠改变最为常见而明显,主要表现为肠黏膜皱襞粗大,肠壁边缘呈不规则锯齿状或指状压迹,肠腔可变窄,病变广泛而变化快。一般3周左右即可恢复正常。但临床应注意与克罗恩病或小肠淋巴瘤进行鉴别。

【参考文献】

[1] Pillebout E,Niaudet P.Henoch-Schonlein[J].HevRrat,2008,58(5):507-511.

[2] Yamaba Y,Tnanka S,Kobayashi T,et al.Gastrointesinal manifestations in benoch-scjonlein pruprua[J].Nippon Rinsho,2008,66(7):1350-1356.

[3] Ebert E C.Castrointestinal manifestations of benoch-schonlein pruprua[J].Dig Dis Sei,2008,53(8):2011-2019.

[4] 李欣,李林,王春祥,等.儿童过敏性紫癜胃肠道损害的CT、US表现[J].中华放射学杂志,2002,36(5):449-451.