髋臼骨折手术治疗32例体会

摘 要 目的:探讨髋臼骨折的手术治疗方法和效果。方法:总结32例髋臼骨折的手术治疗效果。根据不同的骨折类型,手术采用K-L入路18例;髂腹股沟入路8例,前后联合入路5例,延长的髂骨入路1例,复位后应用骨盆重建钢板,拉力螺钉内固定。结果:平均随访时间21.6个月,解剖复位20例,良好复位9例,差3例。感染1例,骨化性肌炎5例,股骨头缺血性坏死2例。结论:髋臼骨折术前正确分析骨折类型,选择手术时机、入路、手术顺序和术中良好的复位,是提高治疗效果的关键。

关键词 髋臼骨折 复位 内固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.044

髋臼骨折,尤其是高能量创伤导致的复杂髋臼骨折日渐增多,目前临床多采用手术治疗移位的髋臼骨折,切开复位内固定治疗,可明显改善关节功能。2006～2009年对32例髋臼骨折患者进行手术治疗,临床疗效满意。

资料与方法

本组32例中,男23例,女9例;年龄17～54岁,平均37.2岁。致伤病因:交通事故20例,高空坠落5例,重物砸伤7例。髋臼骨折的分型:后壁骨折2例,后柱骨折2例,前壁骨折1例,前柱骨折2例,横断骨折2例,横断合并后壁骨折10例,后柱合并后壁骨折3例,T型骨折3例,前柱或前壁合并后半横行骨折3例,双柱骨折4例。合并损伤:闭合性头颅外伤3例,胸外伤4例,股骨干骨折6例,膝部损伤2例,胫腓骨骨折2例,跟骨骨折1例,脊柱骨折2例,髋臼骨折波及其他部位骨折11例,合并髋关节脱位7例,合并股骨颈骨折2例,合并坐骨神经损伤3例。

髋臼骨折的治疗:⑴术前准备:入院后即予抗休克,维持生命体征平稳,积极救治其他脏器损伤,以胫骨结节或股骨髁上牵引。合并盆骨环不稳者,选择骨盆外固定架临时固定;对于合并髋关节脱位需立即复位后维持牵引。术前常规备皮,清洁灌肠,留置导尿管,术前24小时预防性应用抗生素。⑵髋臼骨折的手术治疗:①手术时机:本组中除6例陈旧骨折(>3周)外,因髋关节脱位2例,手术复位失败而于损伤后2～3天行切开复位内固定,其余在损伤后6～13天(平均9.5天)进行手术。②手术入路:采用K-L入路18例,采用髂腹股沟入路8例,前后联合入路5例,由于延长的髂骨入路创伤过大,仅采用1例。③复位及内固定技术:应用盆骨复位钳进行复位,复位顺序由近及远、由后及前,复位从骨折的最近端开始,逐渐向关节方向进行,每一个小骨片都应解剖复位。对于同时患有骶髂关节脱位的患者首先行骶髂关节复位内固定后,再行髋臼骨折的内固定,对于合并髋关节脱位的患者,均急诊行手法复位牵引治疗。⑶术后处理:术后应用抗生素1周,切口内留置负压吸引48～72小时,部分髋关节脱位患者为防止术后再脱位,给予克氏针临时固定2周。髋臼骨折术后尤其是合并髋关节脱位或股骨头骨折术后行骨牵引3～4周,有利于关节囊的愈合,降低关节囊内的压力,防止股骨头缺血性坏死。术后3天开始髋关节被动活动和股四头肌功能锻炼。术后8～16周逐渐扶拐下地行走,术后16～24周逐步进行负重活动。有坐骨神经损伤的患者,给予神经营养药对症处理。

结 果

本组随访时间3～60个月,平均21.6个月,复位质量分为:解剖复位(最大移位0～1mm)、良好复位(移位程度2～3mm)、复位较差(移位>3mm)以及关节轮廓复位(髋臼关节面获得解剖复位,但髂骨未获得解剖复位)[1]。本组32例中获得解剖复位20例,良好复位9例,复位较差2例,关节轮廓复位1例。本组中1例发生术后深部感染,给予清创、闭合冲洗3周后,关闭切口,伤口愈合良好。5例术后发生骨化性肌炎。术前3例合并坐骨神经损伤的患者中,基本恢复。术后发生股骨头缺血性坏死2例,已行人工髋关节置换术。

讨 论

髋臼骨折是一种高能量创伤,多伴有全身多处合并伤及多发骨折,因而髋臼骨折患者的抢救应具有全身观念。闭合性髋臼骨折多在受伤后3～7天手术。此时患者全身情况稳定,手术出血量少,复位较容易[1]。

对于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、横断合并后壁骨折、后柱移位明显的T型骨折和需要探查坐骨神经者,常规选用K-L入路,采用的复位顺序为由近及远、由后及前。复位应从骨折的最近端开始,逐渐向关节方向进行,每一个小骨片都应解剖复位,因为骨折上方髂骨复位不良时,均可在关节水平放大畸形。对于同时伴有骶髂关节脱位的患者要先行骶髂关节复位内固定后,再行髋臼骨折的复位内固定。对于复位难度大的复杂骨折或陈旧性骨折,经单一的前方入路或后方入路难度均大于联合入路。对于移位的T型髋臼骨折,复位较困难。应将骨盆缘解剖复位,这样髋臼方可解剖复位。将波及髂嵴及髂翼内侧的骨折线均良好复位,髂翼外面的骨折线也将同时得到复位。只有将中央型脱位的髋关节复位,髂翼的骨折才可复位。在复位过程中必须纠止髂翼的旋转,必须恢复髂凹的正常凹度。若有关节软骨塌陷,应将其撬起,将关节面复位后,取松质骨填充空腔。一旦主要骨折线己复位,就不能看见关节面了,因此应从术前X线片上仔细观察有无骨块在关节腔内,在复位前应将其除出。最终复位的确定,可在关节囊上作一切口(或利用外伤造成的裂口),直视髋臼关节面。复位成功后一般采用3.5mm直的重建钢板或弯曲的骨盆弧行钢板进行内向定。前路钢板一般放置在骨盆缘的上面(即前柱表面),后路钢板一般放置在后柱表面。钢板应仔细弯曲塑形,以便与骨皮质紧贴,拧入螺丝钉时应注意方向,勿入髋关节或方形区[2]。

手术后所有患者均应较早进行静力性肌肉收缩练习以及关节持续被动活动,指导患者积极进行功能锻炼。

参考文献

1 高金亮,孙刚,李明,等.复杂髋臼骨折的手术治疗.临床骨科杂志,2007,10:298-301.

2 Brown GA,Firoozbakhsh K,Gehlert RJ.Three-dimensional CT modeling versus traditional radiology techniques in treatment of acetabular fractures. Iowa Orthop J,2001,21:20-24.