经腹部超声监测下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析

【摘要】 目的：探经腹部超声监测下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床效果。方法：回顾分析2008年1月-2016年7月本院收治的行经腹部超声监测下清宫术治疗的102例CSP患者的临床资料。其中101例为首诊治疗，1例为外院治疗失败转入本院，所有患者入院后行血β-hCG测定，阴式三维彩超检查。结果：除1例清宫后加用甲氨蝶呤（MTX）外，其余101例患者均经清宫术治愈，均未行紧急输血治疗或子宫动脉栓塞术。平均妊娠天数为（46.0±13.0）d，子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度为（5.5±2.1）mm，平均术中出血量为（71.0±34.0）mL，术后血β-hCG恢复正常的时间为（38.0±11.0）d，平均住院时间为（2.6±1.8）d，平均住院费用为（2534.0±558.0）元。结论：对子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度（孕囊与膀胱之间肌层厚度）大于3 mm、停经天数≤70 d的内生型的患者，行经腹部超声监测下清宫术治疗CSP患者的初诊病例，选择经腹部超声监测下直接清宫是较为安全、有效、实用的方法。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 清宫术； 瘢痕处肌层厚度； 腹部超声监测

Clinical Analysis of Abdominal Ultrasound Monitoring Curettage in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy/LU Hai-yan，LUO Zhong-han，HUANG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：088-092

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of abdominal ultrasound monitoring curettage in treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.Method：In a retrospective study，102 women with endogenous CSP underwent suction curettage alone guided with transabdominal ultrasound in our hospital from January 2008 to July 2016.101 patients who received transabdominal sonography-guided dilation and curettage as the primary treatment for CSP，and 1 woman was transferred from other hospital with failed treatment of CSP.Serum β-human chorionic gonadotropin（β-hCG） levels and transvaginal ultrasound results were collected among all patients on admission.Result：Among 102 patients，101 women with CSP were successfully treated with transabdominal sonography-guided dilation and curettage，and 1 woman was added with Methotrexate（MTX） after the suction and curettage.No woman required emergency blood transfusion or uterine artery embolization.The average duration of amenorrhea were（46.0±13.0）days，the average myometrium thickness in the cesarean scar at the anterior uterine wall were（5.5±2.1）mm，the average blood loss during suction and curettage were （71.0±34.0）mL，the mean time for achieving a normal β-hCG levels were （38.0±11.0）days，the average hospital stays were （2.6±1.8）days，the average total cost of inpatient were （2534±558）yuan.Conclusion：Transabdominal ultrasound-guided suction curettage is the first choice for treating endogenous CSP if the myometrium thickness in the cesarean scar at the anterior uterine wall （between the gestational sac and bladder） are more than 3 mm and the duration of amenorrhea are less than 70 days，and transabdominal ultrasound-guided suction curettage was a safe，effective method for treating endogenous CSP patients.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Suction and curettage； Cesarean scar thickness； Transabdominal ultrasound-guided

First-author’s address：Women and Children’s Hospital of Anshan City，Anshan 114000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.025

瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指妊娠组织着床于既往剖宫产的瘢痕处[1]。近年来，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）的发病率逐年升高，国外报道，CSP的发生率占异位妊娠的6.1%[2]，国内报道，CSP的发生率为4.4%[3]，并认为其可能与阴道超声在早孕诊断中的应用及剖宫产率的增加有关[2-3]。CSP对患者的危害极为严重，可引起大出血、胎盘植入、子宫破裂等，如不能早期诊断和及时正确处理，可因致命性大出血或子宫破裂而不得不行子宫切除，使年轻患者失去生育能力。目前，临床上治疗CSP的方法包括药物治疗[4-6]，子宫动脉栓塞术[7-8]，经阴道、经腹或内镜下病灶切除术等，但尚无治疗CSP的标准指南，亦无一种理想的、得到业内学者们首肯的方法[9]，因此，探寻适合基层医院开展的有效治疗CSP的方法具有重要意义。2008年1月-2016年7月本院对收治的102例CSP患者在经腹部超声监测下直接行清宫术治疗并取得了满意效果，本文分析总结在经腹部超声监测下直接行清宫术治疗CSP的必备条件及优点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2016年7月到本院就诊并在经腹部超声监测下直接行清宫术治疗的CSP患者102例，年龄25～41岁，平均（33.3±4.5）岁，患者既往均有剖宫产史，其中有1次剖宫产81例，2次剖宫产21例；本次就诊前均有停经史，停经32～66 d、平均（46±13）d；102例患者中，83例表现有不规则阴道流血，阴道流血时间0～30 d，平均（13.4±8.1）d；10例表现有不同程度的下腹部疼痛或不适；1例在外院诊断为宫内正常妊娠行药物流产失败后到本院就诊。实验室检查示血β-hCG水平为61.2～166 902.0 mIU/L，平均（37 943±1657）mIU/L；经阴道超声检查均发现原剖宫产切口瘢痕处有妊娠囊样或混合性回声病灶，病灶最大直径为0.8～6.9 cm、平均（3.2±1.8）cm；病灶下缘距宫颈外口距离为1.3～4.8 cm，平均（3.3±0.5）cm；剖宫产瘢痕处肌厚度为0.3～1.2 cm，平均（5.5±2.1）mm；超声学分型均为内生型，其中向宫腔内生长72例，向峡部生长30例；均符合Godin等[10]1997年提出的CSP的超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）子宫前壁峡部见妊娠囊生长发育；（4）妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。并依据CSP的生长方式分为两类：一类是外生型，即绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷处并不断向肌层浸润；一类是内生型，绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕处并向宫腔内生长[11]。

1.2 方法 （1）患者评估：患者入院后，评估其全身状态、孕龄，实验室检测血β-hCG水平，应用阴道彩超检测CSP病灶情况（如病灶大小、超声学分型、子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度等指标），以确定患者是否符合经腹部超声监测下清宫术的适应证，将剖宫产瘢痕处肌层厚度>3 mm、孕周≤70 d且无清宫术禁忌证的患者作为经腹部超声监测下行清宫术的必备条件。（2）术前准备：术前完善血常规、尿常规、肝肾功能、凝血五项、输血前常规、心电图、阴式超声等术前相关检查，明确无手术禁忌证；术前备血，履行手术相关事宜告知，如术中大量出血时的救治方法（包括输血、子宫动脉栓塞术或当出血难以控制时切除子宫止血等），指导患者签署手术知情同意书。（3）手术操作：采用静脉麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，取膀胱Y石位，充分扩张宫颈达6号半至7号，在经腹部超声监测下，应用400～500 mm Hg负压吸引实施清宫术，先吸宫腔，当大部分组织吸出且子宫收缩时，降低负压至300～400 mm Hg后，小心吸引子宫瘢痕处。术中密切观察出血量，若出血量>100 mL，给予Foley尿管压迫止血及缩宫药物治疗；如无活动性出血，清宫术毕，记录术中出血量及手术时间。将吸出物冲洗后，通过肉眼辨别是否有胎儿绒毛及妊娠囊组织，并将其送病理检查。术后观察患者生命体征和阴道流血情况，记录患者住院时间及费用。（4）随访：患者出院后，定期电话询问其月经复潮情况，记录月经恢复正常的时间；每两周复查阴式彩超1次，观察患者子宫前壁下段瘢痕处局部包块缩小及吸收情况，记录包块完全吸收的时间；检测患者血β-hCG水平变化情况，记录血β-hCG水平降至正常时间。

1.3 手术效果判定标准 术中出血量

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P

2 结果

2.1 手术结果 102例患者中，清宫术成功101例，成功率为99.0%；患者均成功清除了原剖宫产切口瘢痕处妊娠囊病灶，治疗过程中无严重并发症发生，未予输血，亦未补充其他治疗；吸出组织物经病理检查，均证实为胎盘绒毛组织。清宫术失败1例，患者曾在外院诊断为宫内正常妊娠，行药物流产失败后转入本院。患者孕周已超过10周，血β-hCG值为1768 mIU/L，超声检查示子宫下段原剖宫产切口瘢痕处有妊娠囊，胚胎发育不良，妊娠囊与膀胱间肌层厚度为0.32 cm，妊娠囊大小为4.3 cm×2.7 cm，诊断为CSP并在腹部超声监测下行清宫术，术中出血约500 mL，立即应用Foley尿管压迫止血并予缩宫药物治疗后好转，术后复查血β-hCG水平显示回升，遂补充MTX治疗一疗程，血β-hCG恢复正常。清宫术失败患者的年龄、妊娠天数、妊娠囊最大直径、术中出血量等均高于清宫术成功患者，而血β-hCG水平、子宫肌层厚度等均低于清宫术成功患者。见表1。

2.2 与国内同类研究结果比较 与国内文献[12-13]研究结果比较，将文献[12]设为对照1组，文献[13]设为对照2组。本组临床效果较好，清宫术成功率与对照1组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但显著高于对照2组，差异有统计学意义（ 字2=7.0255，P0.05），但明显高于对照2组，差异有统计学意义（P0.05），但明显低于对照1组，差异有统计学意义（P0.05），但明显大于对照1组，差异有统计学意义（P

3 讨论

负压清宫术是终止早期妊娠常规且有效的治疗手段，但在CSP的患者处理中因有大出血、子宫破裂等潜在风险一直被禁忌。但在本组临床实践中，对子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度（孕囊与膀胱之间肌层厚度）大于3 mm、停经天数≤70 d的内生型的初诊CSP患者，行经腹部超声监测下清宫术治疗是安全有效的，无需输血及补充其他治疗，均无严重并发症。越早诊断CSP，越能降低终止妊娠时所带来的风险[14]，Arslan等[15]因此建议在妊娠7周前清宫术治疗瘢痕妊娠，7周后更倾向于应用MTX和/或手术治疗。本研究7周以上患者36例，清宫术均成功，并未增加出血量，所以笔者认为，胚胎滋养细胞浸润子宫瘢痕表浅时，孕≤70 d清宫术是安全的。国内外也有不少学者有B超引导下清宫成功治疗CSP的报道，例如Polat等[16]研究报道，当瘢痕处肌层厚度大于3.5 mm单采用B超引导下吸宫术能成功治愈瘢痕妊娠，无需使用其他办法；Yu等[17]报道了100例行吸宫术患者，其中30例采用B超引导下直接吸宫术，瘢痕处肌层厚度范围在（5.0±1.8）mm，无一例出现严重出血、子宫穿孔等并发症。子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度越薄，说明胚胎滋养细胞浸入肌层越深，CSP的病情越严重。那么，临床上子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度多少为清宫术合适的适应证，有待于临床上大样本的研究。

以近年来北京协和医院妇产科（对照1组）和上海交通大学附属第一人民医院妇产科（对照2组）的同类研究结果为对照，与国内同类研究结果比较，本组临床效果较好，清宫术成功率与对照1组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但显著高于对照2组，差异有统计学意义（ 字2=7.0255，P

经阴道彩超检查是诊断CSP的重要依据，其敏感性为86.4%[6]。经阴道超声能明确观察孕囊与剖宫产瘢痕的关系；而经腹部超声可以准确测量孕囊或团块到子宫浆膜层的厚度[18]。超声除能帮助诊断外，还能明确包块的位置、大小、与肌层的关系、包块附着处子宫下段前壁肌层厚度等，其中超声下准确的分型、测量包块附着处子宫下段前壁肌层厚度的准确性至关重要，对术前评估手术难度及风险有很大的帮助。本组所有患者g前超声均由同一副主任医师做出诊断或由该副主任医师会诊后修正诊断，减少了超声测量的误差，诊断更加准确，保证了本研究组患者手术适应证的准确把握。

除超声检查外，磁共振（MRI）也可为CSP的诊断提供重要的依据，Liu等[19]的研究认为MRI对CSP诊断的敏感性和准确性优于超声。一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例诊断困难时应用[20]。

经腹部超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠，有子宫破裂、大出血等风险，所以本组病例手术均由两位资深主任医师实施，术者同时具备腹腔镜手术、宫腔镜手术、阴式手术的技能，手术均在手术室麻醉下进行，同时做好了输血、阴式或开腹、宫腹腔镜手术及各种抢救措施的相关准备，如有紧急情况发生，可及时、有效处理。

术中清宫的方法也是很重要的，术中麻醉后要充分扩张宫颈6号半至7号，使吸管在子宫瘢痕处的操作更为灵活，通过400～500 mm Hg负压吸引实施清宫术，先吸宫腔，大部分组织吸出后子宫收缩时，再降低负压至300～400 mm Hg后小心吸引子宫瘢痕处，可减少术中出血，降低子宫破裂的风险。

清宫术中如出血大于200 mL，可使用Foley气囊导尿管置入宫腔压迫止血。文献[21]报道显示，宫腔内放置Foley气囊导尿管可作为预防或控制大出血的辅助治疗CSP的方法。本组有1例患者术中出血约500 mL，立即应用Foley气囊导尿管压迫止血并予缩宫药物治疗后血止。

本组有1例失败病例，为孕周大于10周、经外院药物流产治疗失败，该病例包块大小及血β-hCG均小于同期孕周，直接清宫术术中出血500 mL，术后因血β-hCG下降后回升，给予肌注甲氨蝶呤25 mg，一个疗程后治愈。故不推荐对孕周大于10周、非初诊CSP患者进行经腹部超声监测下清宫术治疗。

随着二胎政策的放宽，临床上剖宫产瘢痕妊娠患者也会逐渐增加。对于临床医生而言，处理此类患者是一个棘手的问题，对于CSP患者，术前准确的超声诊断、手术风险评估至关重要。对妊娠小于70 d、内生型、肌层厚度大于3 mm的初诊病例，选择经腹部超声监测下直接清宫是较为安全、有效、经济、实用的方法，值得临床推广。对于外生型瘢痕妊娠或肌层厚度小于3 mm的患者，切记不可盲目清宫，治疗方案的选择应根据患者的生命体征、术者能力及医院综合实力等个体化选择。

参考文献

[1] Lai Y M，Lee J D，Lee C L，et al.An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，76（5）：573-576.

[2] Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstetrics & Gynecology，2006，107（6）：1373.

[3]尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（8）：566-569.

[4] Graesslin O，Jr D F，Quereux C，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].Obstetrics & Gynecology，2005，105（4）：869.

[5] Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2003，21（3）：220-227.

[6] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in Caesarean section scars：the 8 year experience of one medical centre[J].Human Reproduction，2004，19（2）：278-284.

[7] Hois E L，Hibbeln J F，Alonzo M J，et al.Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J].Journal of Clinical Ultrasound，2008，36（2）：123-127.

[8]刘蓉，曾文洁.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的综合治疗[J]现代妇产科进展，2006，15（9）：715-716.

[9] Lam P M，Lo K W，Lau T K.Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate：a report of two cases[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2004，83（1）：108-111.

[10] Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertility & Sterility，1997，67（2）：398-400.

[11] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2000，16（6）：592.

[12] Chen W，Li J.Successful treatment of endogenous cesarean scar pregnancies with transabdominal ultrasound-guided suction curettage alone[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology，2014，183（1）：20-22.

[13] Suqing L，Jing S，Bin C，et al.Management of cesarean scar pregnancy using ultrasound-guided dilation and curettage[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2016，23：707-711.

[14]于岳迹张楠，左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志，2011，91（45）：3186-3189.

[15] Arslan M，Pata O，Dilek T U，et al.Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2005，89（2）：163-166.

[16] Polat I，Alkis I，Sahbaz A，et al. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy[J].Clinical & Experimental Obstetrics & Gynecology，2012，39（3）：365-368.

[17] Yu X L，Zhang N，Zuo W L.Cesarean scar pregnancy：an analysis of 100 cases[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（45）：3186.

[18] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Human Reproduction Update，2004，10（6）：515.

[19] Liu Q，Zhang R，Wang X，et al.Diagnostic value of 3.0 T magnetic resonance imaging for early cesarean scar pregnancy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（45）：3589-3592.

[20]中A医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.

[21] Timortritsch I E，Cali G，Monteagudo A，et al.The use of a Foley balloon catheter as an adjuvant therapy in preventing or managing bleeding during treatment for cesarean scar and cervical pregnancies[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2014，46（1）：118-123.