时间：2022-07-04 07:28:49
临床病例
例1：患者，24岁，因停经40周，阵发性腹痛8小时，于2005年3月入院，入院时查体，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压17/11kPa，一般状态良好，心肺听诊无异常，孕足月腹型，宫底剑突下三横指，胎心、胎动良好，肛诊宫颈未展平，宫口未开，先露胎头，s=-5，B超示晚期妊娠，头位。全血常规、尿常规、肝功能正常，临床诊断：孕1产0，孕40周，头位，待产。于入院6小时后，出现规律宫缩，经16小时后，查宫口开大4.0cm，s=+1，大囟门在前，小囟门在后，为持续枕后位，因产程进展缓慢，宫缩乏力，故在连续硬膜外麻醉下行腹膜外剖宫产术，术中经过顺利。胎儿娩出后，宫体肌注催产素和麦角各2支后，徒手剥离胎盘，胎盘、胎膜完整取出，清拭宫腔时，发现胎盘剥离面广泛出血，宫缩无力，按摩子宫同时宫体及静脉再给催产素60U，卡孕栓1枚舌下含服，子宫仍不收缩，行宫纱填塞压迫止血，因子宫继续弛缓，填塞不紧继续出血，行双侧子宫动脉结扎术，仍无效，故在输血同时，行子宫次全切除术。术后经预防感染及对症治疗6天痊愈出院。
例2：患者，28岁，因停经40周于2006年4月入院。入院时查体，一般状态良好，生命体征平稳、心肺正常，肝脾未触及，孕足月腹型，宫底剑突下2横指，胎心胎动良好，肛诊宫颈未展平，宫口未开，先露儿臀，B超示晚期妊娠、臀位。全血常规，尿常规，肝功正常。临床诊断：孕1产0，孕40周臀位待产。于当日在连续硬膜外麻醉下行新式剖宫产术，术中经过顺利，取出胎儿后，宫体肌注缩宫素20U，静脉20U，徒手剥离胎盘，胎盘、胎膜无残留，胎盘剥离面出现广泛渗血，行按摩子宫，同时宫体再给宫缩剂20U，卡孕栓1枚舌下含服，行宫纱填塞后，温热纱布按摩子宫，宫缩好转，常规缝合子宫切口，宫纱于术后24小时经阴道取出，无流血，经预防感染、促进宫缩及对症治疗5天痊愈出院。
讨 论
出现术中子宫弛缓性收缩出血的主要原因，是产妇本身的术前状况和手术指征，例如滞产、疲劳（例1）、胎盘早剥、子宫瘢痕、子宫过度膨胀（羊水过多、双胎、巨大儿）、子宫肌瘤、子宫畸形、贫血及宫内感染等［1］。
剖宫产的时机选择：对于择期剖宫术来说，最好先静点小剂量催产素，发动宫缩，增加对催产素的敏感性，在不滥用剖宫产术的前提下，及时明确诊断，不作过久试产，适当提前手术，在某种意义上来说，反而有利于产后康复。
处理：①移出子宫进行按摩，将子宫移出腹壁切口外，以温湿纱布覆盖，并进行按摩，腹膜外剖宫产，一手在腹壁上，一手在宫腔内按摩，按摩同时宫体及静脉再次注射宫缩素。②宫腔内填塞宫纱压迫止血，24小时取出。③结扎子宫动脉上行支，效果不佳时，分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，减少子宫血运，子宫缺血，常能在短时间内发生宫缩［2］。④切除子宫，在上述方法无效时，应迅速切除子宫，术中助手持纱布压紧腹主动脉减少出血。
预防：①宫缩剂的预防性应用，为防止宫缩弛缓，一律在胎头最大经线即将娩出子宫切口时，由输液管内注入催产素20U，胎儿娩出后，再由宫壁注射催产素20U，但对合并有心血管疾患者慎用。②避免过早剥离胎盘，最好待胎盘已经自行剥离后，再助其娩出，或在出现良好的子宫收缩时，再徒手行胎盘剥离。③对有出血倾向的孕妇术前卡孕栓1枚舌下含服或米索前列醇0.2mg放入直肠［2］。
参考文献
1 刘新民,主编.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:911.
2 乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:207.