基层医院腹腔镜胆囊摘除术全身麻醉体会

摘 要 目的:探讨基层医院腹腔镜胆囊摘除术(LC)的最佳全凭静脉麻醉方法。方法:拟行LC病人164例,静脉给予地西泮、芬太尼、氟哌利多、硫喷妥钠和维库溴铵快速诱导气管内插管,用麻醉机控制通气,维持用丙泊酚连续静注,芬太尼和维库溴铵间断追加,必要时咪唑安定等酌情使用。若手术时间为LC的平均时间(40分钟),不追加或根据情况只单次追加适量的琥珀胆碱(1mg/kg)即可。结果:全部病例均获得满意麻醉效果,生命体征相对平稳,术后清醒快并无异常不适。结论:LC术的麻醉维持在静脉镇静催眠用药方面以丙泊酚连续静注,辅以镇痛、肌松药,麻醉过程很平稳,清醒快,完全能满足LC的麻醉要求,在基层医院方便可行。

关键词 基层 全凭静脉麻醉 丙泊酚 连续静注

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.065

2009年行164例腹腔镜胆囊摘除术(LC)的全凭静脉麻醉体会,现报告如下。

资料与方法

经临床与肝胆超声诊断为慢性胆囊炎,胆囊内结石拟行LC的病人164例,年龄24～78岁,体重43～87kg,ASA Ⅰ～Ⅱ级,无严重的心、肺及中枢神经系统疾病,部分有高血压病史,肝肾功能正常,不存在糖代谢及电解质平衡紊乱。手术时间40分钟以内45例,40～60分钟52例,60～90分钟50例,90～120分钟11例,120分钟以上4例,改为开腹胆囊切除1例,气管插管失败改为硬脊膜外阻滞麻醉行LC术1例。

麻醉方法与监测:术前30分钟常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g,入室后开放两条静脉通道,面罩给氧去氮后进行麻醉诱导,静脉给予地西泮10mg,预计手术时间长者,用咪唑安定代替地西泮,即静脉联合诱导法,5分钟后给予硫喷妥钠5～6mg/kg,芬太尼2.0μg/kg,氟哌利多2～3mg/次,维库溴铵0.1mg/kg,手控呼吸1.5分钟后行常规气管内插管,用配套的国产麻醉呼吸机控制通气,潮气量(VT)8～10ml/kg,呼吸频率(RR)12～14次/分钟,吸呼比(1:E)1:2,氧流量2L/分钟。

麻醉维持:用持续短效镇静催眠药、间断止痛药和间断肌松药灵活联合使用,呈全凭静脉麻醉(静脉诱导和静脉维持)。即丙泊酚(1:5)200mg+5%GS 80ml连续静注8～12mg/(kg•时),预计手术时间较长,维库溴铵则每隔30～35分钟静脉追加诱导量的1/2～1/3;预计手术时间是LC术的平均时间(40分钟),不追加或根据情况只追加适量琥珀胆碱即可,一般1mg/kg。芬太尼在手术开始时可重复给予2.0μg/kg,为防止术后呼吸抑制,在主要手术步骤结束后停止用药。若存在麻醉效果不满意,手术时间又长者,适当辅以咪唑安定0.05～0.1mg/kg或氟芬合剂酌情使用。麻醉全程用多参数监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO.2),并保持CO.2气腹后的头高足低和右侧偏高,术中静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液,必要时给予胶体液。

结 果

全部病例无术中知晓和动体反应出现,均获得满意麻醉效果。气管插管后10例(占6.1%)血压升高,最高达180/130mmHg,经等待观察或鼻滴硝酸甘油后基本恢复正常。8例(占4.9%)手术开始时血压下降,最低80/40mmHg,加快输液速度或使用了麻黄碱。气管插管后有心率加快的病例,未经特殊处理。术中10例(占6.1%)心率减慢,最底48次/分钟,使用阿托品后恢复正常。建立二氧化碳人工气腹后出现SpO.2急剧下降1例(0.6%),最底降至68%,历时1.5分钟。检查麻醉机工作正常,听诊双肺呼吸音清晰,气管导管内无分泌物,进行手控呼吸,给予地塞米松10mg,SpO.2回升不明显,排放腹腔内二氧化碳后,SpO.2迅速回升到98%,5分钟后又缓慢建立人工气腹,保持腹内压12mmHg,SpO.2维持在96%。其余病例术中生命体征平稳,无严重的麻醉期间并发症出现。

所有病例在胆囊取出后立即停用麻药,一般病例术比清醒和自主呼吸恢复较快,只有少数用新斯的明对抗维库溴铵的残余肌松作用(之前使用阿托品保证心率100次/分以上,严密观察),并用纳络酮对抗芬太尼的蓄积作用。自主呼吸、咳嗽、吞咽反射和肌张力很快恢复,苏醒迅速,极个别病例有烦躁和术后恶心、呕吐(使用昂丹司琼防治),一般无异常不适。待呼吸平稳,呼唤知晓,抓握有力,吸尽口鼻腔及气管导管内分泌物后拔管,并保持SpO.2最低达92%以上时送回病房交接,术后24小时内回访无麻醉后并发症发生。

讨 论

手术禁忌证同适应证的选择类似,LC的手术禁忌证既要遵循传统的外科学原则,也有其腔镜手术的特点。目前LC的手术禁忌证大致有:①急性梗阻化脓性胆管炎;②急性坏死性胰腺炎;③慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染;④伴有严重出血性疾病;⑤伴有严重的肝硬化、门静脉高压症;⑥妊娠期胆囊结石者;⑦严重器官功能障碍的高危病人,不能耐受气腹或全身麻醉;⑧疑为胆囊恶性病变者;⑨Mrizzi综合征;⑩麻醉禁忌者。

全身麻醉是在人工气腹下施行腹腔镜胆囊手术的最佳麻醉选择[1]。我院近几年开展了在二氧化碳人工气腹下行LC,其麻醉全部采用全频静脉麻醉。整个手术过程多数能在1个小时之内完成。由于腹部只有4个小切口,对肌肉组织不会造成过多的损伤,所以患者在手术后不会有很强的痛感,多数病人术后8个小时即可下床活动,24小时后进少量流汁食物,术后第2天可出院回家,腹部几乎看不见开刀的痕迹。

我院在LC术的静脉复合全麻过程中,选择了最普遍的静脉诱导方法,即经济又可行,除非有硫喷妥钠禁忌证的病例,不得已才用丙泊酚来代替,方便了我们,经济于患者;在麻醉维持方面有一定的困难,特别是静脉镇静催眠类药物的选择上。

在全麻维持过程中,选择使用药物突出以下理由:

⑴镇痛药:所选择的镇痛类药物,对循环、呼吸和各实质器官的生理功能影响轻微,药物分布半衰期快,排除半衰期和清除率短,苏醒迅速并无异常不适为首选。常用镇痛类药物,见表1。

⑵静脉镇静催眠类:结合本院的实际,其麻醉维持丙泊酚最符合理想。丙泊酚是一种新型的短效静脉镇静安眠药,给药后病人入睡快,停药后在体内代谢和排泄快且没有蓄积作用,病人苏醒快[2],特别有利于短时间手术的麻醉维持。要注