肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的治疗体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.066

分析我市1996年8月～2009年7月采用腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗肝硬化伴胆囊结石患者46例,现报告如下。

资料与方法

我市1996年8月～2009年7月采用LC治疗肝硬化伴胆囊结石患者46例,男20例,女26例;年龄22～81岁,平均49岁。其中肝炎性肝硬化35例,酒精性肝硬化5例,布卡综合征所致2例,血吸虫性肝硬化2例,其他病因不明2例。肝功能Child分级A级30例,B级15例,C级1例。慢性胆囊结石胆囊炎40例,急性结石胆囊炎6例。

低蛋白血症者(白蛋白小于30g/L)补充白蛋白或血浆。胆囊均为完整切除。肝下放置腹腔引流管21例。术后24小时后进食流质,常规补液,抗生素应用3天,3天后行肝功能测定。

结 果

手术时间20～70分钟,平均40分钟。术中出血20～150ml,平均60ml。术中无转开腹。放置腹腔引流管的患者每日引流量为40～200ml,为淡红血性液,有2例术后出现明显出血情况,均经保守治疗得到控制。拔管时间为2～4天。无死亡病例。

讨 论

术前肝功能评估与手术指征掌握:肝硬化患者行胆囊手术的危险性显著高于非肝硬化患者。

术中处理:出血是手术中最大的危险。肝硬化患者发展到门脉高压时,胆囊与胆管及肝脏之间存在着不同程度的曲张静脉,在解剖胆囊颈管及胆囊血管时应避免伤及扩张的静脉,不要盲目追求胆管及血管的“骨骼”化,遇到出血更不能盲目上夹止血,既要防止出血,又要避免损伤肝管及胆总管。肝硬化病人肝组织较硬且缺乏韧性,因此在分离胆囊时提抓胆囊用力不均或过大易造成胆囊从肝床上撕脱,造成撕脱面出血。因此在分离胆囊时不要用力过大,若不慎撕脱出血,万不可惊慌而盲目电凝止血。可用一干纱布条沿鞘管推入腹腔对撕脱创面暂行压迫止血,再重新选择间隙进行分离,胆囊完全剥离成功后取出压迫纱条,胆囊床即可使用氩气刀喷射止血,效果良好。对于较严重的肝硬化、术后创面有渗血倾向、胆囊炎症明显、考虑术后渗血较多者,可在肝下放置腹腔引流管便于观察,减少局部积液、防止感染。肝硬化严重病人因肝脏萎缩,胆囊位置升高,在开放手术中因受到肋弓的限制,胆囊等显露较为困难,而在腹腔镜手术时整个术区显示良好,解剖层次较开腹手术清晰,这是LC手术的优点。

术后处理:LC手术创伤小、出血少、恢复快,病人在肝硬化条件下可承受该手术,但肝硬化病人存在术区静脉曲张,又多有凝血功能障碍,所以术中轻柔操作、严密止血对预防术后出血至为重要。术中气腹对硬化的肝脏也会产生损害作用。术后除常规处理外,72小时内进行血常规和肝功能测定,对白蛋白低于30g/L的病人及时补充白蛋白或血浆。一般引流液为淡红色,色渐变浅至淡黄色,每天约40～200ml,2～4天可拔除。本组有3例病人引流量24小时超过400ml,但色均不深,我们在密切观察生命体征、常规维持循环血压的同时,加用生长抑素降低门脉系统压力,输注白蛋白或血浆增加血浆胶体渗透压,以减少创面渗血及减少腹水产生。我们认为肝硬化病人术后引流量多或出血多与此类病人门脉压力增高有关,术后遇到这种情况不要急于进腹探查,而应严密观察、降低门脉压力,提高机体胶体渗透压,减少渗血、减少腹水等保守治疗为上策。

综上所述,合并肝硬化需行胆囊切除的病人,在充分的术前准备、细致熟练的术中操作,及完善的术后处理基础上用腹腔镜行胆囊切除是安全可行的,并且可以有效克服传统开腹手术创伤大、恢复慢,腹腔内及切口感染等并发症的产生,是值得推广术式之一。

参考文献

1 施维锦.胆道结石并门脉高压症.实用外科杂志,1988,8:177.

2 陈训如,罗丁,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志,1996,76(6):392-393.