切开复位异形钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效

【摘要】 目的 探讨切开复位异型钢板内固定治疗跟骨骨折的临床效果。方法 本组患者17例21足，均行切开复位异形钢板内固定,自体髂骨移植11足，人工骨移植5足。分别于术后1、3、6个月和1 年分别摄片观测骨愈合的情况和Bohler 角恢复情况。根据AOFAS足踝功能评分标准，末次随访时评定足部功能。结果 所有病例随访时间为12～33个月，平均21个月。评测足部功能，优13 足，良5足，可3足，优良率达86%。早期并发症其中切口皮缘坏死3足，中期并发症距下关节创伤性关节炎2例。结论 粉碎性跟骨骨折，选择适当的手术时机，采用全厚皮瓣，避免术中过分牵拉，术后充分引流并抬高患肢可有效减少并发症生。

【关键词】

跟骨骨折；内固定；骨折并发症

Plate fixation for calcaneus fractures and prevention of complications

XU Yongxu.The First People’s Hospital of Tancheng Country in Shandong Province,Shandong 276100,China

【Abstract】 Objective

To discuss the clinical outcome of internal fixation with plate for calcaneal fractures and prevention of complications.Methods Open reduction and internal fixation with plate combined with bone graft was performed on 17 cases (21 calcareus) with calcaneal fractures.Observed the restoration of Bohlers angle by radiography after 6 weeks and 1 year. All patients were followed up for an average of 21 month s (from 12 to 33 months). Results The results were excellent in 13 cases, good in 5 cases and fair in 3 cases. The rate of excellent and good was 86%. The early postoperative complications were 3 cases necrosis of the skin incision margin, The later complication was posttraumatic osteoarthritis of posterior subtalar joint in 2 cases. Conclusion The main objective in treating calcaneal fractures is to restore mechanics of the calcaneus. The preoperative assessment of soft tissue injuries is also very important as well as complications reducing.

【Key words】

Calcaneal fracture; Internal fixation; Fracture complications

作者单位：276100山东省郯城县第一人民医院

跟骨骨折占跗骨骨折60%13］，所有骨折的2%，关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。其累及的人群主要为20～40岁，约占90%。同其他关节内骨折一样，处理棘手。手术治疗早期有可能发生腓肠神经损伤、切口皮瓣坏死、切口血肿及感染等并发症。我院从2006年1月至2008年3月,对17例(21足)跟骨关节内骨折行切开复位钢板内固定术，治疗结果如下。

1 临床资料

本组17例(21足),男10例,女7例;左足6例,右足7例,双足4例。年龄19～53岁，平均33.4岁。坠落伤13例，砸伤4例，均为闭合骨折，合并胸腰段压缩骨折3例，内踝骨折1例。SandersⅡ型骨折10足，Ⅲ型7足，IV型4足,受伤至手术时间最短6 h，最长10 d，平均6.3 d。均采用异型跟骨钢板固定,自体髂骨移植11足，人工骨移植5足。多数情况下伤后12 h以内行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后7～10 d。

2 手术方法

2.1 侧卧位，外侧“L ”形切口，纵形部分在跟腱和腓骨中间，横行部分为足背侧和足底侧皮肤交界处，在跟骰关节处切口略向背侧倾斜，便于跟骰关节的显露。减少软组织的游离，直接切至骨面，注意少用电刀，一般只作止血用，翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，勿将皮下软组织分离。将软组织翻开至距下关节面后暴露腓骨长肌肌腱，用3枚克氏针打入距骨阻挡皮瓣以辅助显露。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节面，往往距下后关节面翻转90°以上，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane角，中距下关节面必要时可以将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露，前距下关节面难以完全暴露。跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴穿一斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C 臂下测Bohler 角，达30°为适宜。关节复位后，视关节面下骨质缺损的大小，采用自体髂骨或人工骨植入跟骨体内空隙处。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内提高稳定性，螺钉方向应指向内踝尖下2.5 cm 载距突的体表标志，若无法做到则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。

2.2 术后处理 术后足踝中立位放置，患足部抬高3～5 d，根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾。24～48 h拔除引流。术后常规应用甘露醇静脉滴注以利消肿。术后3周拆线。术后4周行踝关节功能锻炼, 术后6 周轴位和侧位片检查。术后3 个月后开始逐渐负重。

3 结果

患者随访12～33 个月,平均21个月。21足在6个月随访时均获得骨折愈合。Bohler 角和Gissane 角分别由术前的(6.3±8.3)°、(98.6.5±13.2)°恢复到术后的(36.6±6.3)°、(128.4±6.7)°，末次随访时为(34.3±9.3)°和(130.6±5.5)。手术后与末次随访时Bohler角和Gissane角进行两组比较t检验，差异无统计学意义(P

4 讨论

4.1 跟骨与距骨有三个关节面构成关节，因而其形状非常不规则，而且周围韧带和血管神经组织分布及其丰富，因此，跟骨骨折的治疗方法非常复杂，迄今为止没有明确的定论，因此，治愈率较低。尤其是关节内骨折，如不经过恰当治疗，会造成足部功能障碍，严重的可致残疾。关节内移位小于2 mm 的稳定性骨折一般采取保守治疗，但是易发创伤性关节炎。因此很多医生认为重塑关节面的完整性是减少创伤性关节炎的基础，如果关节内骨折施行手术治疗，预后疗效会更好。

跟骨内骨折手术治疗的方法有很多，其中波及距下关节骨折的主要治疗方法是切开复位内固定法，多中心的大型临床试验中已证实此方法行之有效1］。

4.2 跟骨骨折的手术治疗时机取决于患者全身状况、是否合并并发症及骨折周围软组织条件等。较理想的手术时间应在肿胀高峰期前或在肿胀减退而瘢痕组织又未形成前。伤后即手术治疗可使骨折良好复位，减少术后出血肿胀、创口愈合困难等并发症。若患肢肿胀严重或伴有水疱，则手术时间应延期到伤后7～10 d。Buckley等5］认为手术时间不应超过伤后2 周，否则同样易引起术后伤口问题及患肢功能恢复欠佳。

4.3 对于SandersⅡ型的关节内骨折，由于骨折的后关节面少有明显的塌陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有经验的临床医生操作，故为了达到较好的关节面对应关系，切开复位是一个理想的选择。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折， 因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复，切开复位辅以AO 钢板固定。

扩大的跟骨外侧切口是目前临床上最流行和应用最多的入路。可显露增宽的外侧壁，对距下关节暴露充分，可直视下复位移位的距下关节面，并可暴露跟骰关节，很多报道使用内侧入路进行手术，对此，早在1993 年Sander 就对这两种手术入路做了比较6］。结果表明，采用外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度分别恢复至原来的100%、110% 和98%，98% 的患者Bohler 角和Gissane 角与正常人相差不到5°。至于中间切口，由于其损伤腓肠神经的概率高达25%4］，一般不予采用。

4.4 术后并发症有切口不愈合、感染、骨折复位不佳、畸形愈合、螺钉松动和神经损伤等。跟骨骨折切口不愈合和其解剖因素有关。跟骨外侧切口分为垂直支和水平支，两支连接处为小的弧线，切口两支的拐角点应确实在足外侧及足底皮瓣交界处，否则向足底皮瓣翻起困难，此两处皮肤存在明显界限。有学者观察跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少。剥离的时候应紧贴跟骨外侧，全层软组织剥离，避免过度分离皮下组织，造成伤口愈合延迟。缝合时，适当缝合皮下，减缓皮肤张力；术后3周内制动，可有效地降低软组织水肿，减少渗出，促进软组织修复。

跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染。跟骨局部软组织血运差,皮下组织较薄，骨折一般为强大的暴力导致，伤后局部肿胀、瘀血易导致骨折术后感染。一般术后感染率为4%左右6］。不同治疗感染率明显差异。克氏针固定由于其针道的存在感染率较高。术前患肢PP粉水泡洗，严格无菌操作，手术中切口转角成弧形，引流放置在切口两端，引流时间适当延长，每次换药后行“打包式”的加压包扎(尤其是皮瓣侧)防止皮瓣下积液，术后石膏托制动，术后红外线照射等，这些措施都可以大大降低感染的机率。

畸形愈合，可以是由于术中的复位不良所致，也可以为内固定的固定不良所致。跟骨畸形愈合率较高，严重影响患者的满意程度, 因此Bohler角和Gissane角必须在手术中纠正，跟骨宽度一定要恢复。关节炎的发生多数在关节复位不良的时候；故笔者强调术中直视下力争解剖复位。当然受伤当时软骨有较大损伤时也可以发生。手术治疗者大多是轻微的关节炎，可以保守治疗；极少数严重影响行走功能、日常生活且保守治疗无效必要时可以行“三关节融合术”。近年来国内外采用“跟骨截骨、关节融合、外踝管扩大术”治疗关节炎，取得了较好的疗效，很大程度上解决了疼痛。

总之，熟悉跟骨解剖结构特点，加强围术期处理，有效防止并发症，术中力争解剖复位，一期植骨，开放复位可塑形跟骨钢板内固定，是治疗跟骨骨折的良好方法。

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