气管切开术后再窒息原因分析及防治

资料与方法

一般资料：本组均为重度以上的烧伤患者，共39例，男28例，女11例；年龄18个月～71岁，14岁以下28例，15～59岁6例，60岁以上者5例。

气管切开病因：3例为误吞服强酸或强碱，5例为水泥窑塌陷时吸入大量高温粉尘气体，13例为头面严重烧伤，18例吸入燃烧汽油、油漆、塑料、有机酸等化合物的有毒烟尘碎屑。

再窒息发生的时间：术后1小时～术后28天。

再窒息发生的原因：可由多种原因促发。最主要原因如下：①连续呼吸困难耽误时间较长者，气管切开后吸入高浓度大流量氧气，血氧浓度骤升，而二氧化碳浓度骤降，导致突然窒息。②气管口鼻咽喉部吸入性烧伤后，大量渗出液积聚于气管套管处，坏死黏膜脱落或吸入粉尘碎屑与痰液黏结成固块，粘附堵塞气管套管。③气管套管突然松脱扭转，气管套管囊向下滑脱而遮盖管口。④大出血，血液或血凝块堵塞气管套管。⑤颈部皮下或纵隔气肿压迫气管。⑥食管气管瘘，消化液大量涌入气管。⑦进食量多而快，流质或半流质流入气管。⑧重度吸入性呼吸道烧伤致细支气管或肺泡广泛损伤并发呼吸窘迫综合征（ARDS），颅脑外伤时有呼吸中枢损伤。

讨 论

阻塞性严重呼吸困难时，患者血氧浓度极低，而二氧化碳浓度极高。一旦气管切开，呼吸道通畅，如立即吸入高浓度大流量氧气，则使血氧浓度极速升高而二氧化碳浓度急骤降低。因缺乏二氧化碳的适当刺激，在气管切开后不久突然呼吸停止。亦可因肺部压力骤减，毛细血管急速扩张致渗出液骤增，出现急性肺水肿窒息。延髓因长时间缺氧而衰竭。防治的关键是尽早做气管切开，切开后适当控制呼吸1～2小时，严密检测血中氧气和二氧化碳的浓度及比例，令其逐渐恢复正常。

呼吸道吸入性烧伤，口鼻咽部会产生大量渗出液及脱落坏死黏膜，因会厌功能受损而不断进入气管，受损气管亦有同样病变。此外，喂食时量多而快，牛奶稀粥误入气管，如选择的气管套管口径太小而又过于弯曲，或无“Y”型开口，插入氧气管又较粗，则渗入夜无法及时排出，极易窒息。如合并感染，坏死组织会变多变黏稠。气管套管下口受气流冲击，流速快，气压降低，分泌物的水分易蒸发而干结。防治要点是选好弧度适中，内径够大（以不压迫气管为宜）的“Y”型气管套管，避免吸入热空气。湿化吸入空气和呼吸道。

渗出高峰期切开气管，回收期水肿消退，气管套固定带变得松弛，病人咳嗽时尤其是使用翻身床病人俯卧时，重力作用加呛咳使气管套管，脱出扭转，致气管移位变形而窒息。气管气囊亦会因久而向下滑脱，形成活瓣导致窒息，应及时拔管取出气囊而恢复正常呼吸。

切开气管周围组织和气管前筋膜过度分离，呼吸时气体沿这些间隙进入皮下或纵隔而引起压迫气管的气肿，以预防为主，一旦出现应及时排气。术后大出血，早期多因颈部烧伤，病人头不能后仰，气管极难暴露，水肿使气管位置变深，胸腔压力升高，使颈部及甲状腺血管怒张，易损伤甲状腺颊部及周围血管。或气管切口低于第5个气管环而损伤颈前静脉丛。放置气管套管时间过长，口径太大，太弯曲会致气管壁损伤。糜烂大出血，口鼻咽部黏膜坏死脱落胃管压迫黏膜糜烂，牙出血均可侵入气管致窒息。更危险而常见的是抽吸气管内分泌物吸力过大、过频，或开着吸机摘吸管，往往在气管隆突处受阻，并使该处已受损的黏膜破损而使其下大血管破裂大出血。但只要加强操作的规范化，这些是可以减少或避免的。

食管气管瘘是由于大量消化液和食物残渣通过瘘口涌入呼吸道所致。如采用钩尖针，将9号注射针头，用血管钳将针头1/3弯向斜面背侧卷成小钩，与针体成30°。见痉挛变形气管时，沿环状软骨下缘至甲环膜插入钩尖针引导提拉下立即挑开气管。可避免误伤气管后壁及食管壁所造成的食管气管瘘。