外科病人围手术期营养支持

手术病人营养不良的发生率一直没有得到很好的改善，约50%的外科住院患者存在不同程度的营养不良，表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等。

围手术期营养不良原因

疾病本身所致：这是最常见的一种原因。总结分为五类：①营养摄入不足，如幽门梗阻、肠梗阻、食管癌等；②营养消耗增多：如甲亢、恶性肿瘤、严重创伤或感染等；③营养吸收不良：如阻塞性黄疸、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎等；④合成代谢障碍：如肝脏疾患：⑤营养物质大量丢失：如慢性出血、大面积烧伤创面渗出、严重创伤或感染渗出、肠瘘等。

手术对营养的影响：①禁食及术后反应使患者不能摄入食物；②术后组织修复需要营养的增加；③术后发热、感染等使营养消耗增加；④术中及术后失血；⑤胃肠切除术后、肠造瘘术后等；

术后创伤反应：创伤反应使分解代谢增加，导致负氮平衡，组织机体恢复阶段合成代谢增加，需给予充分营养支持，否则易导致营养不良。

药物或治疗所致：肿瘤患者放疗或化疗，引起厌食、消化不良与贫血；一些口服抗生素抑制某些必需的肠道细菌，影响对这些维生素的吸收。

围手术期营养支持

营养支持的目的及原则：其目的是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用，调节代谢紊乱、免疫功能，增强机体抗病能力，从而使手术顺利完成，术后患者完全恢复。合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症，故在患者出现一系列代谢紊乱和出现营养不良前，即应开始全理补充能量，给予充分的营养支持。

手术前营养支持：对于需要进行较大的复杂手术的慢性消耗性疾病，如慢性炎性肠道疾病、反复胆道感染、慢性胰腺炎等，营养不良(体重在3个月内下降10%以上，6个月内体重下降15%以上)，及胃肠道恶性肿瘤的病人，手术前均应进行营养支持。术前要充分估计术后的情况，如应激及感染会使分泌增加、代谢加快，肌肉的分解明显增强，这些因素影响了术后的代谢，且会降低术后营养支持的效果。

术后营养支持。术后营养支持的适应证，主要针对以下三类病人：①术前已有营养不良并通过行营养支持、术后仍需继续进行，直至病人能恢复口服饮食。②术前已存在营养不良，但因特殊因素未能进行营养支持，术后短时间内又不能获得足够的营养。③术后并发症发生：如肠瘘、短肠综合征、胃排空障碍、严重感染。术后病人代谢增加，对能量需要增加。术后营养支持的时间视病情而异。

营养支持的途径和选择原则：根据营养素的补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持(PN，通过外周或中心静脉途径)与肠内营养支持(EN，通过喂养管经胃肠道途径)两种。随着对营养学的发展，对营养支持的重视，以及对营养方面更深入的了解和认识，营养支持方式已由PN为主的供给方式逐渐过渡为通过鼻胃管、鼻肠营养导管或胃造口、肠造口途径为主的EN。肠道内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，保护肠黏膜屏障，减小肠源性感染的发生。

胃肠外营养支持：是指经静脉或静脉导管、肌肉、皮下等途径补充全部或部分营养，摄入的营养液包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质、微量元素、维生素与水等，碳水化合物与脂肪可供给热量，蛋白质提供氮源。适应指征是：不能耐受EN和具有EN禁忌的重症患者，包括：①胃肠道功能障碍的重症患者；②因手术后禁止使用胃肠道的重症患者；③有未能控制的腹部感染存在时。

目前对于外科围手术期患者的营养支持已经得到相当的重视，效果也很满意，临床也得到相应的改善。作为外科临床医生，应充分认识到营养支持的重要性，应当使这些治疗措施更加完善，使营养支持治疗达到更高的水平。