新乡市红旗医院小儿重症肺炎病原检测分析

摘 要 目的:分析探讨肺炎住院患儿病原学分布情况,指导临床治疗。方法:取5岁以下的36例小儿重症肺炎为研究对象,采集血、胸腔积液、合格的痰标本进行细菌培养,对咽部分泌物进行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A、B、副流感病毒1、2、3抗原检测,部分患儿还进行了咽部分泌物的腺病毒PCR检测。结果:病原诊断阳性率50%,其中8例为肺炎链球菌肺炎,5例为腺病毒肺炎,1例为肺炎克雷伯杆菌肺炎,1例为金黄色葡萄球菌肺炎,1例为呼吸道合胞病毒性肺炎,1例为肺炎支原体肺炎,1例为革兰阳性球菌肺炎。结论:肺炎链球菌肺炎和腺病毒肺炎是小儿时期最常见的重症肺炎。细菌是重症肺炎的重要病原。

关键词 儿童 重症肺炎 病原 肺炎链球菌 腺病毒

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.153

资料及方法

2005年3月～2009年5月收治5岁以下的小儿重症肺炎36例。首先除外以下几种情况:新生儿肺炎、合并先心病者、慢性肺疾患及异物后肺炎、有反复喘息病史者。

研究方法:对36例均进行常规痰培养或下呼吸道分泌物培养,呼吸道分泌物的病毒抗原检测。14例患儿进行了呼吸道合胞病毒(RSV)分离,11例患儿进行了咽分泌物腺病毒PCR的检测,6例合并胸腔积液者做胸腔积液培养或涂片找细菌,并对其血清或胸腔积液进行支原体抗体IgM检测。对怀疑是细菌感染的肺炎患儿进行胸腔积液、尿的抗原检测。

重症肺炎的诊断标准:参考1989年9月大连会议制定的标准、卫生部制定的四病防治方案及英国胸科学会重症肺炎的标准[1]:①发热,体温>38.5℃,全身中毒症状重,或有超高热;②呼吸极端困难,发绀明显,肺部音密集或有肺实变体征,X线示大片阴影;③有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克中任何1项者;④并有脓胸、脓气胸或(和)败血症、中毒性肠麻痹;⑤有多器官功能障碍者。其5项标准中①、②项为基本条件,再加上③、④、⑤项中任何1项即为重症肺炎。另外,肺炎患儿发热在10天以上,同时伴进食差、精神不振者均列入。符合以上标准的患儿且同时有高热、大片影者共36例。

临床诊断细菌性肺炎的标准[2]:①X线证实为叶或节段的肺炎;②发热>38.5℃;③呼吸快、鼻翼扇动、三凹征阳性;④至少符合以下3条中的2条:a.外周血白细胞增多,2岁以下WBC≥17×109/L,N≥8.5×109/L,2岁以上的WBC>10×109/L,N>8.5×109/L;b.血沉≥30mm/小时,CRP≥20mg/L;c.除外慢性支气管肺疾病或免疫抑制。

合格痰标本指中性粒细胞≥25/LP、鳞状上皮细胞≤10/LP;痰培养诊断细菌性肺炎的标准,为合格的痰标本培养的优势菌,并且2次痰培养为同一细菌。

结 果

36例重症肺炎的病原及死亡分布:病原阳性率为50%。8例肺炎链球菌肺炎中,5例合并有脓胸,2例为大片肺实变。5例腺病毒肺炎均合并有不同程度的心力衰竭,其中有4例合并有呼吸衰竭。1例肺炎克雷伯杆菌肺炎合并有脓胸。1例金黄色葡萄球菌肺炎合并有脓胸及休克。1例呼吸道合胞病毒性肺炎合并有胸腔积液,血液及胸水的RSV抗体均为阳性。1例肺炎支原体肺炎合并有胸腔积液,血液及胸水的肺炎支原体抗体均为阳性。1例革兰阳性球菌肺炎合并有脓胸。

病原不明的患儿的临床病原诊断,见表1。

细菌性肺炎13例中,仅有4例WBC

讨 论

根据WHO的统计,5岁以下小儿每年约有400万人死于急性呼吸道感染[3]。由于小儿咽部有正常的细菌定植,故确定肺炎细菌性病原的研究存在有一定的困难。Shann F[2]总结了发展中国家13位作者的1029例肺穿刺结果,其中640例(62%)发现了致病菌,肺炎链球菌和嗜血流感杆菌各占27%,金黄色葡萄球菌占17%。在我们的统计结果中,致病原的检出率为50%,以肺炎链球菌肺炎及腺病毒性肺炎的检出率最高。

肺炎链球菌是小儿时期最常见的病原菌,近年发现,肺炎链球菌肺炎的并发症在增加。耐药肺炎链球菌肺炎的治疗如不及时,可出现肺脓肿、脓胸等合并症,重者可引起死亡,本组的耐药肺炎链球菌肺炎患儿中无死亡病例。

腺病毒是小儿时期重症肺炎的重要病原,本组36例中有5例(13.89%)被证实为腺病毒感染所致,还有2例无病原学证据,但根据临床表现考虑为腺病毒肺炎,故共有7例为腺病毒肺炎,占重症肺炎的19.44%,其中有4例为2008年的病例,本文腺病毒肺炎的发病季节为12月至次年3月份发病年龄为6个月至2岁。腺病毒肺炎在上世纪50～60年代曾是我国大中城市的常见肺炎之一,其合并症多,病死率高,到上世纪80年代后,其发病率减少,但仍有散发,我们确诊的5例腺病毒肺炎中,有4例为2008年1～3月份病例,另有1例是2006年确诊的。

金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌,因其能够产生溶血毒素、血浆凝固酶、透明质酸酶和杀白细胞素,有极强的组织侵袭力[4],故其引起的肺炎的并发症较多,加之其耐药菌株较多,临床上治疗起来也比较棘手。在本组中有1例为金黄色葡萄球菌肺炎,远远少于肺炎链球菌肺炎。另外,本组患儿中未检出嗜血流感杆菌,可能与入院时均已用了二、三代头孢类抗生素有关。

肺炎克雷伯杆菌是比较常见的小儿下呼吸道感染的病原菌,它可以产生超广谱β-内酰胺酶,它所引起的肺炎多较迁延难治,本组中有1例为肺炎克雷伯杆菌肺炎,且合并有脓胸。

肺炎支原体也可引起5岁以下小儿的重症肺炎,本组有1例患儿且合并有大量胸腔积液,高热持续10天以上。

呼吸道合胞病毒是小儿时期最常见的下呼吸道感染病原,多发生于冬季、小婴儿,占毛细支气管炎的36%,而在肺炎中,呼吸道合胞病毒只占7.7%,腺病毒引起的肺炎占10.3%。在本组重症肺炎中,仅有1例为呼吸道合胞病毒肺炎。所以腺病毒肺炎乃是本组中最重要的病毒性肺炎。