人工股骨头置换术在高龄股骨粗隆间骨折中的应用

【摘要】 目的 探讨人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法 2006年 7月至 2009年 12月收治合并骨质疏松的老年不稳定型股骨粗隆间骨折 19例,Tronzo-Evans分型:Ⅲ型 10例,Ⅳ型 9例,所有患者都施行了骨水泥型人工股骨头置换。结果 19例患者都顺利通过手术,平均手术时间 60 min。围手术期因肺栓塞死亡 1例,并发肺部感染 1例,深静脉血栓 1例,老年性精神障碍 3例。无关节感染、脱位、假体周围骨折等并发症发生。随访 6~18个月,平均 10个月,16例患者获完整随访资料,Harris评分优 5例,良 8例,优良率 81.3%。结论 人工股骨头置换是治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法,手术创伤小,并发症少,能早期离床活动,显著提高了患者的生活质量,但应严格掌握适应证。

【关键词】老年;股骨粗隆间骨折;人工股骨头;置换术

手术治疗粗隆间骨折能明显减少老年人转子间骨折的并发症,降低死亡率已得到公认,但高龄老年人手术风险高,且多有骨质疏松,术后内固定的并发症较多,常会导致术后患者不能早期下床活动。另外转子间骨折切开复位内固定手术较人工股骨头置换术创伤大,手术时间长,因此常采取放弃对高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗。Green等[1,2,3]曾报道人工股骨头置换治疗老龄股骨粗隆间骨折。我们于2006年 7月至 2009年 12月收治合并骨质疏松的老年不稳定型股骨粗隆间骨折 19例,早期获得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性8例,女性11例。年龄75~92岁,平均79.2岁,均为日常生活中跌伤,骨折类型按Tronzo-Evans分型:Ⅲ型10例,Ⅳ型9例。所有患者髋部骨质Singh指数都在IV以下,且合并不同程度的内科疾病,包括冠心病、高血压、糖尿病、老年性慢性支气管炎、老年痴呆、慢性肝肾功能不全等。

1.2 术前处理 入院后患肢予皮牵引或骨牵引,向患者本人或家属了解患者伤前健康情况,存在何种基础疾病,并请相关学科会诊,在处理骨折的同时治疗并存病。待并存病相对稳定后,再请麻醉科等有关科室共同评估手术风险,确定有无绝对手术禁忌证。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉,髋关节外侧改良 Hardinge入路,切开前方关节囊,显露骨折后股骨颈截骨,取出股骨头。复位大、小粗隆骨折,并临时固定,以小粗隆或股骨髁间线为参照确定假体15°前倾角,以大粗隆顶点为参照确定人工股骨头高度。关节试复位满意后,以骨水泥固定股骨假体,股骨大粗隆骨块以“8”字钢丝固定,或用骨科2号编织线缝合,放置引流管后缝合切口。

1.4 术后处理 手术后应用抗生素5~7 d,给予红细胞悬液、血浆等支持治疗,术后24 h开始1次/d低分子肝素钙皮下注射,持续7~10 d,或给予拜瑞妥口服35 d,继续治疗高血压、糖尿病等基础疾病。手术后即嘱患者主动活动足趾和踝关节,术后第3天床边坐起活动,术后1周,扶助步器下地负重。

2 结果

19例患者都顺利通过了手术,术时40~70 min,平均 60 min。住院期间死亡 1例,死因为肺栓塞。并发肺部感染 1例,深静脉血栓形成 1例,老年性精神障碍 3例,无关节感染、脱位、假体周围骨折等并发症发生。随访 6~18个月,平均10个月,随访期间 1例患者因冠心病死亡,1例患者再次跌伤致假体远端股骨骨折。16例患者获完整随访资料,按 Harris[4]评分法,满分 100分,90~100为优,80~89分为良,70~79分为中,70分以下为差,该 16例中,优 5例,良 8例,中 2例,差 1例。优良率 81.3%。

3 讨论

3.1 适应证的选择 股骨粗隆间骨折不同于股骨颈骨折,因粗隆间血运丰富,骨折后很少有骨折不愈合、股骨头坏死发生。应用动力髋螺钉(DHS)等内固定材料进行合理内固定,大多数患者都能获得满意的疗效[5]。但对于合并严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间骨折,内固定手术往往时间长、出血多、创伤大。而且因骨质疏松,手术很难做到坚强固定,术后易出现股骨头切割、钉板松动、髋内翻等并发症。Yoo等[6]报道应用95°角钢板治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折,25%患者出现内固定失败。AO认为股骨粗隆间骨折死亡率高,可能是老年人的最后一次灾难。因此,对于健康状况欠佳,合并严重骨质疏松的老年不稳定型股骨粗隆间骨折,治疗的重点不是如何复位固定,而应以延长患者生命,提高生活质量,减少死亡率为目的。尽量采取简捷、有效的手术方法,缩短患者的卧床时间,从而有效地减少并发症的发生。不少学者选择了骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折,Chan[7]报告 55例平均年龄 84.5岁的股骨粗隆间骨折患者,采用人工股骨头置换手术,手术后即可负重,疗效满意。李永奖等[8]将 135例老年股骨粗隆间骨折随机分为 A、B 2组,A组为内固定组,B组为人工股骨头置换组。治疗结果显示 A组并发症发生率明显高于 B组,而关节功能评分 A组优良率为 69.6%,B组优良率为 86.3%。该作者认为人工股骨头置换操作简单、创伤小,避免了骨折不愈合和内固定失败等并发症,更适合于老年股骨粗隆间骨折的治疗。我院自 2006年 7月尝试使用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折,其适应证选择为:①年龄大于 75岁;②伴严重的骨质疏松不适合内固定治疗;③股骨粗隆间骨折为不稳定型;④无绝对手术禁忌证;⑤内固定手术失败病例。我们所治疗的 19例患者,平均术时 60 min,通过 6~18个月的随访,无严重并发症发生,关节功能优良率为 81.3%。我们认为对于老年股骨粗隆间不稳定型骨折,人工股骨头置换较传统的内固定治疗更具优势,显著提高了患者的生活质量[9]。

3.2 技术要点 应用人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折,术中如何确定假体的前倾角和人工股骨头的高度是手术的关键。我们的经验是先复位大、小粗隆骨折块,并临时固定,假体前倾角以小粗隆为参照,人工股骨头高度则以大粗隆顶点为参照,股骨头中心点必须与大粗隆顶端在同一水平线。若大、小粗隆严重粉碎,复位困难,则不必勉强复位,可以以股骨内、外上髁作为参照确定假体前倾角。屈膝 90°,外旋髋关节,使髌骨朝上,触摸股骨内、外髁的最高点,并于体表作出标志。髓腔锉沿股骨纵轴扩髓,髓腔锉的一端对准股骨外上髁的最高点,髓腔锉另一端对准股骨内上髁最高点的前缘,髓腔锉平面与股骨髁间线约呈 15°前倾。当扩髓至最匹配型号后,卸去连接手柄,将髓腔锉保留在股骨近端,置入股骨颈试模及单极人工股骨头(直径较原骨性股骨头小2 mm),复位髋关节。中立位观察双下肢是否等长,极度屈曲、外旋、内旋髋关节,了解关节的稳定性,如关节稳定无脱位,股骨头高度合适、张力适宜,则以第三代骨水泥技术固定股骨假体;如有偏差,则重新扩髓调整。关节复位后“8”字钢丝固定或骨科2号编织线缝合固定大粗隆骨折块,以恢复臀中肌张力。

3.3 围手术期的治疗 人工股骨头置换虽然手术时间短,创伤小,但对于可能存在多种基础疾病的老年患者而言,却是一次不小的打击。手术可能会使原有疾病加重,也可能诱发新的疾病出现。因此,手术后要重视深静脉血栓和肺栓塞的预防。老年人本身就存在血管弹性差、血流缓慢,外伤、手术更容易造成静脉损伤、血流高凝状态,手术后患者血栓形成几率高。临床研究表明,髋部骨折髋关节置换后深静脉血栓发生率在40%左右,而深静脉血栓则是肺栓塞的主要来源肺栓塞一旦发生,死亡率极高。手术前后采取积极的预防措施,能有效减少血栓发生率。邱贵兴[10]报道关节置换手术深静脉血栓发生率未预防组为30.8%,预防组11.8%。本组患者全部采取了积极的预防措施,术后发生深静脉血栓1例,肺栓塞1例,血栓发生率15.3%。为预防深静脉血栓形成,手术后患肢要适当抬高,鼓励患者尽早开始踝关节和足趾的主动运动,并多做深呼吸和咳嗽动作;尽可能早期下床活动,下肢穿逐级加压弹力袜;术12 h或术后12~24 h开始1次/d皮下注射低分子肝素钙,不少于7~10 d[10]。另外应用利伐沙班(拜瑞妥),口服1片/d,预防血栓,也是较好的办法。

总之,老年股骨粗隆间骨折的治疗应结合患者年龄、身体状况、骨折类型等因素综合考虑,对于合并严重骨质疏松的高龄不稳定型股股粗隆间骨折,内固定治疗失败率高,手术后需长期卧床,容易产生各种并发症。人工股骨头置换术是治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折较满意的方法,手术时间相对较短,术后功能恢复快,能有效减轻髋关节疼痛。但人工股骨头置换术可能存在中晚期并发症,对于年轻患者的疗效仍有待于进一步研究。

参考文献

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[6] YooMC,Cho Yl,Kim KI,et al.Treament of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 drgress angled blade plate.J OrthopTrauma,2005,19:687-692.

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[10] 邱贵兴,戴戎,杨庆铭,等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议.中国医刊,2006,41:31-35.