胫骨Pilon骨折治疗体会

【摘要】 目的 探讨不同类型Pilon骨折的手术时机、手术方法及其疗效。方法 2006年1月至2009年12月我院对收治的32例Ruedi-Allgower分型II型、III型单侧 Pilon骨折患者进行随访,平均年龄38岁,伤后至手术时间平均 6.5 d。骨折类型:II型21例、III 型 11例。 7例行切开复位胫骨远端解剖板内固定,21例行胫骨解剖板+腓骨固定;3例行胫骨内侧支撑板+胫骨解剖板+腓骨固定,1例行有限切开内固定并辅以外固定。结果 术后平均随访22.3个月。采用 Mazur评分系统评估手术疗效,优10例,良15例,可4例,差3例,优良率78%。结论 把握手术时机,根据骨折类型和软组织条件灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。

【关键词】Pilon骨折;手术;骨折固定术

Operative Treatment of Tibia Pilon Fracture

GONG Li,LIU Yu-ming,FENG Jun-wen.Department of Orthopeadics and Traumatology,Xingzhou People’s Hospital,Shanxi 034000,China

【Abstract】 Objective To evaluate timing of surgery,the choice of operative method and the outcome of tibia Pilon fracture.Methods Thirty-two patients with unilateral tibia Pilon fracture operatively treated between 2006 to 2009 were followed up.The average age was 38 years.The average period between injury and surgery was 6.5 days.According to the ruedi-Allgwer classification,there were 21 cases of type Ⅱ fracture and 11 cases type Ⅲ fracture.During operation,we selected the fixation by the types of fractiure.Results The average period of follow-up was 22.3 months.According to Mazur’s criteria,the result was evaluated as excellent in 10 cases,good in 15 cases,fair in 4 cases and poor in 3 cases.Conclusion The key points for a successful operation are right procedure and timing of surgery,selecting the manner of fixation by fracture types and soft tissue injury.

【Key words】

Pilon fracture; Operative; Fracture fixation

胫骨Pilon骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折,占下肢骨折的1%,常由高处坠落轴向暴力或下肢的扭转暴力引起。高能量的扭转暴力可造成关节软骨内陷,干骺端骨质破碎,软组织损伤严重,是关节内骨折中较难治疗的一种创伤,其并发症及合并症的发生率亦很高。为了最大限度地恢复踝关节的功能,文献中已就Pilon骨折提出了很多治疗方案,但至今尚未统一认识[1,5]。2006年1月至2009年12月我院共收治并获得随访Ruedi-Allgower分型II型、III型单侧 Pilon骨折患者共32例,进行回顾性分析,探讨其手术时机、临床治疗方法和治疗效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例中,男26例,女6例,年龄21~65岁,平均38岁,左侧14例,右侧18例,均为单侧伤。其中开放骨折7例,闭合骨折25例。致伤原因:坠落伤8例,交通伤17例,砸伤5例,暴炸伤2例。伤后至接受手术治疗的时间为4 h~21 d,平均6.5 d。根据Ruedi-Allgower分型[2]:II型(明显移位但关节面无粉碎)21例,III型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机和方式 7例开放骨折全部行急诊清创手术(伤后3~14 h),其中3例行跟骨牵引,2期分别在术后12 d和14 d做了胫骨远端解剖板固定和胫骨解剖板+腓骨固定;1例行急诊腓骨固定+胫骨远端解剖板固定;3例行胫骨克氏针+腓骨钢板+跨关节支架固定。闭合骨折25例手术时机在伤后3~21 d,软组织覆盖情况好转,抽空的水泡开始上皮化,皱纹征出现。行切开复位胫骨远端解剖板固定7例,胫骨解剖板+腓骨固定12例,胫骨内侧板+解剖板+腓骨固定3例,螺钉加克氏针有限内固定外固定架术1例。

1.2.2 切开复位胫骨远端外侧解剖板固定 适应证:皮肤软组织无损伤或损伤已愈合,骨折块较大,主要波及前踝关节面,内侧骨皮质完整或复位后内侧有骨折有足够的骨支撑。安放胫骨远端解剖板牢固步骤:取前内侧切口,显露胫骨下段与踝关节;将骨块复位,保证踝关节面完整,克氏针临时固定;将胫骨远端解剖板放置胫骨内侧固定,无张力下闭合伤口。本组7例行切开复位胫骨远端解剖板固定。

1.2.3 胫骨远端解剖板+腓骨固定 适应证:骨折块较大,主要波及前踝关节面;合并腓骨骨折;内侧骨皮质完整。骨折位于下胫腓联合以上者,施行1/3弧板固定,共12例,其中3例行踝螺钉固定,9例骨折位于下胫腓联合以下者,例行张力带固定,32例患者中25例合并腓骨骨折,占总数的78%。

1.2.4 胫骨内侧支撑板+胫骨远端解剖板+腓骨固定 适应证:骨折波及前踝关节面,内侧骨皮质粉碎或有缺损,合并腓骨骨折。先经腓骨后缘切口固定腓骨,然后选胫骨前内切口达胫骨骨面,行胫骨骨膜下剥离,同时切开部分前侧踝关节囊,便于查看胫骨远端关节面情况。先将胫骨内侧主要骨折块复位,用一小型重建板固定,以此作为支撑,用骨膜剥离器撬拨胫骨远端关节面,直至关节面恢复平整,克氏针临时固定。若干骺端有骨缺损,则需取自体髂骨植骨。C型臂查看复位满意后,用胫骨远端解剖板固定。本组3例行此固定术。

1.2.5 切口复位有限的内固定加外固定架固定 适应证:开放骨折;骨折粉碎,应用内固定板不稳定;皮肤挫伤严重,有可能出现伤口裂开皮肤坏死。方法:开放损伤双氧水碘伏冲洗,彻底清创;取腓骨切口,用1/3管型板固定;放置外固定架螺钉,距骨颈和跟骨体上各一枚,胫骨中段2枚,取前内侧切口,显露骨折端,骨折对位,以距骨为模板复位关节面。用松质骨钉或克氏针固定骨块,恢复骨折稳定性和关节面光滑,在缺损处植骨。安装固定架联结杆并拧紧,闭合伤口。本组1例行有限内固定加外固定架治疗。

1.3 术后处理 术后患肢抬高,24~48 h拔除橡皮片引流。 4次/d行足趾的伸屈活动,逐渐进行踝关节主、被动功能锻炼。理疗2次/d。根据患者复查X线片骨折愈合情况决定负重活动。

1.4 术后并发症 术后共有7例肢体发生手术伤口或创面愈合困难,其中1例为开放骨折急诊手术腓骨固定+胫骨远端解剖板固定病例,术后伤口皮缘坏死钢板外露并发感染,取出胫骨远端内固定改克氏针加石膏托固定后愈合;2例闭合骨折因伤口张力高不能闭合,遗留创面植皮。另外2例为闭合骨折伤口感染,1例经过换药、清创、植皮、皮瓣转移后愈合。另1例伤口迁延不愈,窦道形成,分别于术后32周和26周取出内固定后愈合。止血带致伸趾无力1例,足部骨筋膜室综合征致垂趾畸形1例。

1.5 疗效评价标准 本组术后按照Marzur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估。评价标准为优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度达正常3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度为正常1/2,正常步态,需服非甾体类抗炎药;差:

2 结果

所有患者获得随访6~42个月,平均22.3个月。骨折愈合时间3~16个月,评均4.5个月。Marzur功能评分从骨折愈合去双拐行走开始,最近一次评分计为最优标准。按照标准优10例,良15例,可4例,差3例,优良率78%。

3 讨论

对于骨折移位不明显,胫距关节面及踝穴解剖结构保存完整的Ⅰ型Pilon骨折,可采取保守治疗的方法,如石膏外固定或跟骨牵引等,其余大多数骨折均需手术治疗[4],但有以下问题需要注意。

3.1 软组织损伤的评估及处理 对于Ruedi-Allgower分型II型、III型骨折,软组织损伤的评估很重要。Sirkin等[5]总结大量文献后认为,在局部软组织还处于水肿期以及软组织条件尚不稳定时行切开复位内固定术增加并发症的发生率。为此,他们提出了分步延期切开复位内固定法,即两阶段法。具体步骤为在伤后24 h内,先采用1/3管状钢板或3.5动力加压钢板行腓骨骨折切开复位内固定,同时应用超踝关节外固定架固定胫骨远端,待软组织肿胀消退后再行正式的胫骨远端关节面重建手术,均取得了较好疗效。本组7例开放性骨折,1例行1期骨折内固定手术,伤口皮缘坏死钢板外露并发感染。25例闭合性骨折于伤后3~21 d软组织肿胀消退,皮肤皱摺出现后行骨折切开复位内固定术,21例切口1期愈合,4例切口需植皮与提前手术有关。

3.2 胫骨腓骨的复位 腓骨固定很重要,当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时,难以准确恢复原来长度,此时先恢复腓骨长度,可以为胫骨复位提供参考。腓骨切口靠后,与前方胫骨切口间距>7 cm,可以保护胫骨切口,同时该切口可以作为胫骨后踝Volkmann结节骨折块复位固定的切口。胫骨关节面复位质量直接影响关节功能预后,复位时重视复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块,重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块,特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连,在外踝复位后可作为关节面复位的基准点[6],恢复胫距关节面的平整。要根据X线片确定胫骨切口选择,胫骨远端主要骨折块若位于前侧或外侧,采用胫前切口;若主要骨折块位于后内侧,则采用踝关节后内侧切口。若1个切口无法满足复位要求,可于对应部位再做一小切口,辅助复位。本组26例取胫前切口,其中8例于内踝后侧做一小切口辅助复位后内侧骨折块。

3.3 植骨问题 骨折常伴有骨缺损,一般选自体髂骨移植,同种异体骨植骨或混合植骨,填充植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。植骨对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持非常有用。植骨的重点应放在胫骨内侧和关节面下,如果胫骨内侧骨缺损较多,要在足够的内侧支撑固定基础上植骨,否则会造成植骨吸收,内侧塌陷。关节面下植骨用于维持关节面复位时应打压植骨避免负重后引起的复位关节面丢失。本组21例骨折,干骺端骨缺损严重,均采用自体髂骨植骨。

3.4 并发症的防治 创伤性关节炎、关节退行性变是Pilon骨折最为常见的并发症,根据骨折部位、性质不同,选择有效的内固定治疗,是防治Pilon骨折并发症的有效效方法。术后密切随访,早期功能锻炼,尽可能缩短外固定时间,但必须达到临床愈合后方可负重。在早期功能锻炼时可以使用适当的止痛药物,必要时可辅以中草药内服外洗,有利于消肿、化瘀、止痛。总之,术后康复训练有不可忽视的作用。

参考文献

[1] Petterson MJ,Cole JD.Two-staged open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures.J Orthop Trauma,1999,13:85-91.

[2] Ruedi TP,Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury,1969,1:92-99.

[3] Orthopeadic Trauma Association Committee for Coding and Classification.Fracture and dislocation compendium.J Orthop Trauma,1996,10(11):56.

[4] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志,2004,6(8):894-898.

[5] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fracture.J Orthop trauma,2004,18(8 s):32-38.

[6] 彭阿钦,潘进社,宋连新.切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17(5):354-356.